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二十三、病历（案）管理与持续改进评评审标准备查材料4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。1.病案科室简介资料2.病案室人员名单，包括职称、资格、执业范围等3.设备设施清单1094.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。1.病案室相关工作制度和人员岗位职责2.病案室工作流程3.病案室工作人员培训计划、培训资料及培训记录4.病案室对制度和流程落实情况进行检查的记录5.职能部门监管记录4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科室对病历书写规范进行监督检查记录2.职能部门对病历书写监管评价记录4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。1.门、急患者就诊记录2.急诊留观病历3.质量管理相关部门、病案科及临床各科对病历书写规范进行监督检查记录4.职能部门对病历书写质量整改措施的追踪与效果评价记录4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。1.为患者及时调取病历的相关规定及流程2.职能部门对病案保存与使用情况检查记录4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。1.临床科室自查及主管部门督查记录2.职能部门对整改措施落实情况评价记录4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。1.临床科室对本科室病历书写评价记录2.职能科室对病历书写督查与评价记录4.23.2.6保持病案的可获得性。1.病案催还记录2.病案使用期限和使用范围相关规定3.病案科与职能部门对未及时归档病案的科室追踪、分析记录4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1.保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2.防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用制度3.回避与保护患者隐私规范4.病案室人员相关预案及流程培训记录5.科室定期安全检查记录6.职能部门定期对病案科的安全管理检查指导记录4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.23.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。1.关于实施卫生部2010年版《病历书写基本规范》的文件2.临床医师“三基”训练计划及培训记录3.临床医师岗前培训计划及培训记录4.病历书写的培训、训练计划5.病历书写考试试卷4.23.4.2有病历质量控制与评价1.病历质量控制与评价组织成员名单及其工作计划2.病历质量监控评价标准3.临床科室对病历质量检查及评价记录4.职能部门定期对病历质量督导检查记录及分析评价记录5.病历检查情况的通报4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）1.疾病分类编码人员的学历职称资料及继续教育等材料2.疾病分类与手术操作分类编码培训计划及培训记录4.23.5.2建立出院病案信息的查询系统。1．病案首页信息4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。1.病案服务管理制度2.回避与保护患者隐私的规范3.病案服务登记信息4.职能部门对病案服务监管记录4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）1.电子病历系统建设方案及计划2.多部门协调机制4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。1.由文字处理软件编辑、打印的病历文档规定2.禁止使用“模版拷贝复制病历记录”规定3.职能部门监管记录