霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗

董丽华，博士，信阳--罗山县人2000年毕业于郑州大学，2001年就读于中南大学湘雅医学院，开始从事血液病的临床和研究工作，2008年就读于上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所攻读博士学，主要进行淋巴瘤的发病机制及分子靶向治疗研究，尤其是表观遗传学调控在淋巴瘤发病中的作用及机制，先后在SCI专业杂志上发表论文数篇，其影响因子5分的2篇。2012年毕业后于郑州大学附属肿瘤医院工作至今，从事血液病的临床工作和淋巴瘤相关研究，发表论文数篇。霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗董丽华河南省肿瘤医院血液二病区2015-05-23概述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin‘slymphoma)是淋巴系统的一种独特的恶性疾病，最初常发生于一组淋巴结，然后扩散到其他淋巴结或结外组织、器官。其病理学特征为恶性RS细胞（Reed-Sternberg）细胞的出现和适当数量的背景细胞。本病在欧美各国发病率高，在我国发病率较低。病因病毒感染：约50%患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段。免疫异常：免疫缺陷和自家免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加。遗传因素：单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险高99倍，可能是由于对病因存在相同的遗传易感性和(或)相同的免疫异常。临床表现淋巴结肿大：90%患者以无痛性、进行性淋巴结肿大就诊，约70%表现颈部淋巴结肿大，50%具有纵隔淋巴结肿大。淋巴结外器官受累的表现：霍奇金淋巴瘤原发淋巴结外器官或组织少见(＜10%)，原发结外或病变晚期累及淋巴结外器官可造成相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现。全身症状：20%～30%患者表现发热、盗汗、消瘦，此外可有瘙痒、乏力等。病理组织学表现(1)淋巴结构破坏：病变部位淋巴结等正常淋巴组织结构全部或部分破坏。(2)多种非肿瘤性反应性细胞成分：多为淋巴细胞，并可见浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、成纤维细胞及纤维组织。（3）RS细胞：在多种反应性细胞成分背景中散在数量不等的典型RS细胞及其变异型。典型RS细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，胞质丰富，也称“镜影细胞”，主要来源于B淋巴细胞。免疫组化经典型HL：CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+结节性淋巴细胞为主型HL：CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+，背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞诊断临床表现：原因不明的进行性淋巴结肿大、纵隔肿块、腹部肿块及原因不明的长期发热或间歇热等实验室检查：血象异常，表现贫血、淋巴细胞减少，偶见溶血性贫血，ESR，LDH。病理及免疫组化：经典型霍奇金淋巴瘤的RS细胞，CD15和CD30抗原表达阳性，是识别RS细胞的重要免疫标志。其他辅助检查：当疑有纵隔、肺门淋巴结及肺部淋巴瘤时，可作胸后前位及侧位X线摄片。骨X线检查核素扫描等。病理分型经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化性（60%-80%）混合细胞性（25%-30%）淋巴细胞为主性（5%）淋巴细胞消减性（1%）结节性淋巴细胞为主性霍奇金淋巴瘤（5%）分期（1）I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结或节外外器官II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累分期（2）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%早期HL的不良预后因素血沉和“B”症状纵膈肿块（10cm)淋巴结受侵区域年龄组织学节外病变大肿块早期无不良预后HL的治疗早期有不良预后HL的治疗老年HL的治疗年HL患者占所有HL患者的20%分析GHSGHD10研究和HD11研究老年（60-75岁）早期HL患者接受ABVD方案化疗的可行性和有效性HD10和HD11研究共1,299例HL早期患者接受了4程ABVD方案化疗，其中117例为60岁以上的老年患者14%老年患者因毒性不能按原方案执行化疗，平均治疗延迟时间接近非老年患者的2倍(2.2v1.2周)老年患者CR89%，PD3%，复发11%，68%老年患者化疗后出现3-4度毒性，治疗相关死亡5%中位随访92个月，28%老年患者死亡，5年估计PFS75%结论：因可行性不佳且有一定的治疗相关死亡，ABVD方案在老年早期HL的地位正在受到挑战老年HL的治疗儿童和青少年HL的治疗儿童和青少年HL的治疗GPOH-HD95研究结论对于早期儿童及青少年HL化疗后CR患者，可不放疗而减毒不减效对于化疗后未达到CR患者，序贯放疗（20-35Gy）是有益的晚期HL的不良预后因素BEACOPPvsABVD初治具有不良预后因素的晚期HL患者（IIB,III,IV期或IPS≥3），N=331随机一线治疗BEACOPP或ABVD，化疗后可加放疗SD或PD者需行自体造血干细胞支持下的大剂量化疗NEnglJMed011;365:203-12BEACOPPvsABVDABVDvsBEACOPP如果挽救治疗时有条件接受大剂量化疗，初始一线治疗采用BEACOPP方案对HL的肿瘤控制率优于ABVD方案，但长期生存无明显差别，且毒性较ABVD更为明显ABVDvsStandfordVHL新的靶向治疗