尘肺X线胸片阅片

尘肺X线胸片阅片及讨论目的要求掌握X线胸片质量的评定方法和尘肺诊断的读片要求了解尘肺诊断原则和X线胸片分期准确理解小阴影、大阴影、密集度、总体密集度和分布范围内容尘肺的基本知识矽肺的病因、发病机制以及临床诊断尘肺X线诊断标准片示教尘肺X线诊断案例讨论生产性粉尘与尘肺一、生产性粉尘（productivedust）：粉尘：生产性粉尘：能较长时间漂浮在空气中的固体微粒。在生产活动中形成，生产环境吸入尘粒鼻咽气管、支气管终末和呼吸性细支气管肺泡巨噬细胞肺间质消化道粪清除滤尘(Ф10μ)传送(10-2μ)吞噬沉积撞击沉降截留（主指纤维）弥散淋巴结血液尿吸入尘粒归宿示意图粉尘致病作用呼吸系统疾病尘肺粉尘沉着症有机粉尘引起的肺部病变呼吸系统肿瘤局部作用中毒作用二、粉尘对人体的致病作用三、尘肺(Pneumoconiosis)长期吸入生产性粉尘所引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。时间（工龄）进入方式与途径病因病变部位病变性质按病因，分为：矽肺：长期吸入含游离二氧化硅较高的粉尘硅酸盐肺：长期吸入含结合型二氧化硅的粉尘如石棉、滑石、云母等炭尘肺：长期吸入煤、碳黑、石墨、活性炭等粉尘混合性粉尘肺：长期吸入含游离二氧化硅粉尘和其他粉尘金属尘肺：长期吸入某些致纤维化的金属粉尘如铝尘等四、游离二氧化硅粉尘与矽肺定义：在生产过程中长期吸入游离二氧化硅含量较高的粉尘引起的以肺纤维化为主的疾病。矽肺是尘肺中危害最严重的一种，矽肺病例占尘肺总病例接近50％。（一）影响矽肺发病的因素影响因素包括以下七个方面：游离SiO2浓度分散度含量类型接尘工龄个体素质防护措施粉尘个体１、肺内粉尘蓄积量与矽肺发生有密切关系从上可以看出，肺内矽尘蓄积量越高，矽肺的发病率越高粉尘分散度肺内粉尘蓄积量肺清除量个体素质接尘总量接尘浓度接尘时间矽肺防护措施２、粉尘中游离SiO2的含量和类型实验证实，矽肺的发生与否和严重程度与游离SiO2含量有密切关系粉尘中游离SiO2含量越高，发病时间越短，病变越严重。在游离SiO2含量10%的粉尘环境中工作，才称为矽尘作业晶体结构不同，致纤维化能力不同结晶型隐晶型无定型在结晶型游离SiO2中鳞石英方石英石英柯石英超石英３、混合性粉尘的联合作用实际工作场所接触的粉尘多是混合性粉尘，如采铁矿：游离SiO2、铁、氧化铝、镁、磷煤矿：游离SiO2、煤钨矿：游离SiO2、钨、锰、铁因此，必须考虑混合性粉尘的联合作用游离SiO2+氟、镁、铬游离SiO2+铁、煤、氧化铝致纤维化作用增强致纤维化作用减弱4、工人的个体因素和健康状况健康状况（尤其呼吸系统病，如肺结核、慢性呼吸系统疾病等）年龄（童工、女工过敏性增高，年老免疫功能和抵抗力下降）文化水平（与自我保护能力有关）矽肺发病时间矽肺一般发病需要5~10年，多在15~20年速发型：１～２年发病“三高”（浓度、分散度、游离SiO2含量）晚发型：短期内接触高浓度粉尘，脱尘若干年后发病（二）发病机制游离SiO2如何造成肺组织纤维化，国内外已经进行了大量的研究。近几年已深入到分子水平，但确切的机理尚不清楚。吸入的游离SiO2，以直径5µm、为四面体结构的结晶型颗粒具有较强的致病能力。多数学者较一致认为：矽尘与AM间的相互作用是矽肺发生的关键;AM生物膜被破坏是发病的起点;（三）临床表现1、症状与体征：早期可无症状，随着病情的发展，症状逐渐显现和加重，有合并症时则会出现相应的临床表现。典型症状：气短、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰。但无特异性。主要表现出并发症相应的体征：罗音(感染)、桶状胸(肺气肿)。2、X线胸片表现矽肺的X线胸片表现是矽肺病理改变在胸片上的反映。⑴圆形小阴影：致密阴影，形态呈圆形或类似圆形，长径≤10mm。p、q、r三种类型。早期出现在中下肺区，以后可波及上肺区。⑵不规则小阴影：致密阴影，形态不规则，多为条状或网状，宽≤10mm。分为s、t、u三种类型。早期出现在中下肺区，以后可波及上肺区。⑶大阴影：直径或宽度大于10mm的致密阴影，形状为块状或长条状。多见于上、中肺区。双侧出现时多呈八字形。是晚期矽肺重要的Ｘ线表现。在小阴影聚集未形成致密块影之前，Ｘ光胸片上可能表现“斑、片、条”或“发白区”影像。⑷胸膜改变：部分病例出现胸膜广泛性粘连增厚，肋膈角变钝，膈胸膜粗糙，“天幕状”影像。⑸肺气肿：可表现为弥漫性、局限性、灶周性、泡性气肿，肺损害重者可出现肺大泡。⑹肺门、肺纹理改变：肺门增大，肺纹理增粗，肺门淋巴结蛋壳样钙化。3、肺功能的变化肺功能：是矽肺患者劳动能力鉴定的必需指标。早期肺功能变化不明显。随着病变进展，可出现用力肺活量(FVC)下降，一秒用力肺活量(FEV1)下降，残／总比增加(RV/TLC)，弥散功能(DLco)下降。4、实验室检查：血尿常规及生化指标（如铜蓝蛋白、粘蛋白）可能出现一些变化，但不具备诊断价值。５、并发症矽肺与并发症相互促进，一旦出现并发症，病情进展加剧，甚至死亡。①肺结核是最主要的并发症。矽肺并发结核死亡占矽肺死亡的20%~60%%，是矽肺的主要死因。②肺部感染：支气管狭窄、引流不畅、肺巨噬细胞大量消耗，肺部易发生感染而不易控制。如肺炎，脓性支气管炎。③肺心病：肺纤维化→阻力增加→心脏负担加重→肺心病④自发性气胸为边缘性肺气肿或肺大泡破裂，咳嗽，用力→肺内压↑。特点是反复发作（四）诊断1、诊断原则（依据）①前提：职业史，确切的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料②依据：技术质量合格的高千伏Ｘ线后前位胸片③对照：国家尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区④结合：动态观察资料（即受检者的系列胸片）和矽肺流行病学调查资料（即该单位的矽肺发病情况）⑤参考：临床表现、实验检查⑥排除：其它肺部类似疾病，如急性和亚急性血行播散型肺结核、肺癌等。2、诊断标准：《尘肺病诊断标准》GBZ70-2009(2009.11.01实施)小阴影的密集度、分布范围、大阴影观察对象：三期壹期贰期叁期（五）治疗：无特效治疗方法①原则►药物治疗与心理治疗相结合，加强抗病意识►积极对症治疗，防治并发症②抗矽肺药物►克矽平(P204)、柠檬酸铝：改变石英表面性质►汉防己甲素、矽宁：减少巨噬细胞释放生物活性物质，减少肺表面活性物质►羟基哌喹、磷酸哌喹：增强细胞免疫功能（六）尘肺患者的安置原则1.尘肺一经诊断，应调离接尘作业2.劳动能力正常或轻度减轻者，安排在非接尘区从事劳动强度不大的工作。3.劳动能力显著减退者，可安排在非接尘区做力所能及的工作，进行康复期活动。4.劳动能力丧失者，不担负任何工作，作康复期活动。（七）预防三级预防、八字方针革、水、密、风、护、管、教、查尘肺的X线胸片诊断阅片一．尘肺诊断读片要求1.从事尘肺病诊断人员必须通过国家职业病（尘肺病）诊断医师资格考核并取得资质证书2.尘肺病诊断实行集体诊断的原则3.读片时应取坐位，观片灯的位置要适当，一般置于读片者眼前25cm（利于观察小阴影）至50cm（利于观察全胸片）处4.读片时应按照胸片拍片时间先后顺序观察比较影象学的动态变化，仅有一张胸片不宜作出确诊5.读片时应参考标准片，一般应将需诊断的胸片放在灯箱中央，两旁放常用的标准片6.观片灯至少要有3联灯箱，最好有5联。观片灯最低亮度不低于3000CD，亮度均匀度（亮度差）小于15％7.读片室内应安静，无直接的其他光线照射到观片灯上，读片速度根据个人习惯而定，但应在每1h（小时）至1.5h左右休息一次，以保持读片者视力和脑力有良好的分辨能力二．胸片质量与质量评定1胸片质量1.1基本要求a)必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠b)片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠c)照片无伪影、漏光、污染、划痕、水渍及体外物影像1.2解剖标志显示a)两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带b)心缘及横膈面成像锐利c)两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好d)气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓e)心后区肺纹理可以显示f)右侧膈顶一般位于第十后肋水平1.3光密度a)上中肺野最高密度应在1.45～1.75之间b)膈下光密度小于0.28c)直接曝光区光密度大于2.502胸片质量分级一级片（优片）：完全符合胸片质量要求二级片（良片）：不完全符合胸片质量要求，但尚未降到三级片三级片（差片）：有下列情况之一者为三级片，不能用于尘肺病初诊不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间两侧肺纹理不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其影响诊断区面积之和在半个肺区至1个肺区之间两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳，气管轮廓模糊，心后区肺纹理难以辨认吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平照片偏黑，上中肺区最高光密度在1.85～1.90之间；或照片偏白，上中肺区最高光密度在1.30～1.40之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在0.40～0.50之间；或直接曝光区光密度在2.20～2.30之间四级片（废片）：胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺病诊断观察对象：粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影密集度达到1级观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护三、尘肺诊断标准及分期壹期有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少2个肺区贰期有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区叁期有大阴影出现，其长径不小于2cm，短径不小于1cm有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影接触石棉粉尘胸片表现有总体密集度1级的小阴影，颁布范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑，可诊断为石棉肺壹期胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为石棉肺贰期胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期四、尘肺X射线诊断标准片阅读标准片是尘肺诊断标准的组成部分，主要是表达难以用文字表达的X射线影象学改变尘肺病各种X射线影象学改变的判定应以标准片为准，文字部分只是说明在阅读X射线胸片进行尘肺病诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照标准片由7张组合片和16张全肺大片组成组合片分别表达不同形态、大小的小阴影的密集度及不同部位的胸膜斑全肺大片主要示范尘肺病各期小阴影密集度和分布范围之间的关系及大阴影各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照1、肺区的划分诊断肺区(小阴影分布至少占该区面积的2/3)肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野分为上、中、下2、密集度、总体密集度、分布范围密集度：一定范围内小阴影的数量多少。（标准片）0、1、2、3四大级，12小级分布范围：出现1级密集度或以上的小阴影的肺区数。总体密集度：全肺中密集度最高的肺区的密集度作为总体密集度。记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小圆形小阴影以字母p、q、r表示不规则形小阴影以字母s、t、u表示形态和大小一致，则分子和分母一致，如p/p，s/s如不一致，则将主要的小阴影的字母写在分子，次要的写在分母，如s/p，p/t等小阴影密集度是指一定范围内小阴影的数量（分为4级）A、圆形小阴影0级:无小阴影或不足1级的下限1级密集度：有一定量的、肯定的圆形小阴影，肺纹理清晰可见（肺