高分辨MRI在直肠癌中的应用实例

高分辨MRI在直肠癌中的应用实例HowtoEvaluateRectalCancerwithMRI:CaseReviewCASE男性，60岁，大便习惯改变伴黏液血便2个多月CT平扫轴位CT增强轴位直肠前壁不规则增厚、边缘毛糙CT增强冠状位CT增强矢状位MRI高分辨扫描T2WI正交轴位矢状位冠状位低信号黏膜层高信号黏膜下层低信号固有肌层MRI高分辨扫描T2WI正交轴位正常肠壁肌层（低信号）病变处肠壁低信号肌层消失，侵犯邻近系膜脂肪（T3期）前缘系膜筋膜增厚重点观察肌层是否完整及浸润深度、系膜筋膜是否受累无明确增大的淋巴结；有一些非常小的淋巴结，信号正常，边界清楚DWI上小淋巴结显示较常规T2WI清楚诊断报告描述：•位置：中段，远端距肛门66mm，右前壁肿块突向肠腔，环周约1/3-1/2大小：31×40×68mm强化：明显不均匀强化•肿瘤T分期：突破肌层并向外浸润，深度约＜3mm；直肠系膜筋膜受累，邻近器官未见明确侵犯，腹膜反折未见异常•肿瘤与肛门括约肌关系：肛门内、外括约肌、肛提肌均未受累•淋巴结转移：右侧直肠系膜内多个淋巴结，直径3-8mm，信号及强化均匀，边缘规则•邻近结构：前列腺、精囊腺及膀胱未见异常；未见盆腔积液。诊断：1.中位直肠癌（T3a期），直肠系膜筋膜前缘受累（环周切缘前部阳性）。2.直肠系膜脂肪多发淋巴结，未见转移征象。3.肛周肌肉未见受累。病理报告LN（—）直肠癌术前分期的方法最新的NCCN指南（Version1.2015）——一篇对比超声内镜、CT和MRI直肠癌术前分期准确性的Meta分析（基于90个临床研究）提示：MRI和超声内镜的敏感度最高（94%）少有研究采用CT进行直肠癌术前局部分期，但可用于远处转移评估淋巴结评价的准确性和特异性：CT（55%，74%），超声（67%,78%），MRI（66%，76%）只有CT和MRI可评价髂血管旁、肠系膜内等淋巴结当肠腔狭窄时，超声内镜难以进入；对检查者的依赖性较高•直肠癌术前MRI评价的关键序列：高分辨率T2WI•特点：•作用：1.确定肿瘤与肠壁关系：2.盆腔淋巴结形态学评价：提高鉴别良恶性淋巴结准确性——直径判断LN良恶性价值局限轴位图像-垂直于肿瘤平面薄层-3mm分辨率-0.5-0.8mm局限于固有肌层–T2期超出了固有肌层–T3期准确判断侵犯固有肌层外深度方法关键图像解读－T2WI横断位（第9个序列）•黏膜层：稍低信号•黏膜下层：稍高信号•肌层：中等低信号下段直肠（黏膜下层较厚）中段直肠冠状位矢状位•黏膜层：稍低信号•黏膜下层：稍高信号•肌层：中等低信号关键图像解读－T2WI冠状位、失状位（第6、5个序列）T（Tstaging）T分期•高分辨率MRI（T2WI）清楚显示直肠壁解剖结构；以及肿瘤与黏膜下层、固有肌层的关系1.T1期局限在黏膜下层（高信号）2.T2期侵犯但不超出固有肌层（低信号）3.T3期超出固有肌层但局限在直肠系膜脂肪4.T4期累及腹膜反折或邻近组织T2期肿瘤T3期肿瘤肿瘤侵犯固有肌层外深度-T3亚分期•TNM分期：不考虑侵犯固有肌层外深度；但临床实践上十分重要•AJCC直肠癌分期标准按MRI诊断报告显示侵犯固有肌层外深度进行了修订：T3a-T3c•直肠癌T3期：占80%，分布不均；5年生存率依侵犯固有肌层外深度而不同•T3进展期（T3bc）：﹥5mm不考虑LN转移，肿瘤特异性生存率85%→54%T3早期（T3a）和T2期治疗方案及预后相仿；不同于T3进展期•高分辨率T2WI评价侵犯固有肌层外深度准确、重复性好：——与组织学检查误差﹤0.5mm欧洲多中心研究浸润深度8mm：T3b浸润深度19mm：T3cT4b肿瘤：肿瘤与精囊腺间间隙消失，精囊腺包膜增厚、粘连环周切缘是否阳性•环周切缘内1mm内存在肿瘤、转移淋巴结或血管侵犯都提示阳性环周切缘CT2WI：系膜筋膜呈细线状低信号肿瘤与直肠系膜筋膜的间距（肿瘤外缘、直肠系膜内的肿瘤组织边缘、癌栓或转移性淋巴结与其的间距，采用最短者）组织学检查：肿瘤和环周切缘距离﹥1mm，局部复发率↓高分辨率T2WI：测量距离≤1mm，表明CRM侵犯注意：距离包括CRM—肿瘤边缘、直肠系膜内播散灶、癌栓、转移LN轴位高分辨率T2WI显示肿瘤穿透进入直肠系膜脂肪（白箭）但未侵犯直肠系膜筋膜肿瘤累及直肠系膜脂肪（黑箭）腹膜反折-T4a•腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹•T2WI：矢状—线状低信号轴位—V字形，附于直肠前方•最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI•肿瘤与腹膜反折关系重要：分期—T4a腹膜反折正常腹膜反折T4a肿瘤：腹膜反折受累肛门括约肌•组成：内括约肌（平滑肌），外括约肌（骨骼肌）•外括约肌复合体：肛提肌大部分下部、耻骨直肠肌吊带和外括约肌•耻骨直肠肌吊带上界——肛管外科上界；最佳显示：冠状面•肿瘤与耻骨直肠肌吊带上界关系——手术是否保留括约肌侵犯肛门括约肌复合体：部分括约肌切除+结肠-肛门重建侵犯范围更大者不能保留括约肌肛周肌肉（Analcomplex）冠状面高分辨率T2WI显示低位直肠癌－肛管癌侵犯肛门内括约肌右侧（右白箭头），内括约肌右侧（弯箭）通过线状高信号内括约肌平面与耻骨直肠肌（左白直箭）分离；蓝箭头为肛门外括约肌Langman,Gerald;Patel,Abhilasha;Bowley,Douglas.SizeandDistributionofLymphNodesinRectalCancerResectionSpecimens.DiseasesoftheColon&Rectum.58(4):406-414,April2015.淋巴结T2WI平扫；冠状位增强扫描；冠状位正常淋巴结：边缘光整，信号均匀，强化均匀T2WI平扫；正交轴位增强扫描；冠状位直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右侧，征象表明淋巴结转移T2WI平扫；冠状位增强扫描；冠状位直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠系膜筋膜，提示环周切缘阳性