第四节湿热类温病主要证治邪遏卫气【证候与病机】身热不扬,午后热势较显,恶寒,无汗或少汗,头重如裹,身重酸困,四肢倦怠,胸闷脘痞,口不渴,苔白腻,脉濡缓-病机要点:湿遏卫气,湿重热轻-类证鉴别:风寒表证;食滞证;阴虚证【治法】芳香辛散,宣化表里湿邪【方药】藿朴夏苓汤(《医原》)三仁汤(《温病条辨》)雷氏宣疏表湿法(《时病论》)【临床运用】开上畅中渗下适应证藿朴夏苓汤杏仁藿香豆豉蔻仁厚朴半夏赤苓、猪苓泽泻薏仁湿邪较重,热象不显,表症较著三仁汤杏仁同上薏仁、竹叶通草、滑石湿遏卫气、表里合邪,湿中蕴热雷氏宣疏表湿法藿香苍术防风生姜陈皮砂壳秦艽表湿突出•兼夹风寒-加苏梗、桔梗、葱白、生姜等•兼暑证-去蔻仁加鲜扁豆花,鲜荷叶;加连翘、山栀、滑石•兼大便不利-去藿香,川朴、豆豉,加蒌仁、枳实,或加紫菀、苏子,郁李仁邪阻膜原【证候与病机】寒热往来,寒甚热微,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满,舌苔白厚腻浊如积粉,脉缓-病机要点:邪阻膜原,湿浊偏盛【治法】疏利透达膜原湿浊【方药】达原饮(《温疫论》)雷氏宣透膜原法(《时病论》)槟榔、厚朴、草果《温疫论》:“三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原”一旦湿开热透,热势转盛,即应转手清化,慎匆过剂使用二、气分证治1.湿重热轻,困阻中焦【证候与病机】身热不扬,胸闷脘痞,腹胀纳呆,恶心呕吐,口不渴,或渴不欲饮,或渴喜热饮,大便溏泻,小便浑浊,苔白腻,脉濡缓-病机要点:热被湿遏,湿阻气滞吴鞠通:“本证以中焦为扼要”-类证鉴别:湿遏卫气证【治法】芳香宣化,燥湿运脾吴鞠通:“以升降中焦为定法”【方药】雷氏芳香化浊法(《时病论》)附方:加减正气散脘痞、苔腻-理气化湿-藿香、厚朴、陈皮、茯苓•湿盛、食滞-加茵陈、大腹皮、杏仁;神曲、麦芽一加减正气散•身痛、便溏-加薏仁、通草、大豆卷;防己二加减正气散•苔黄-加杏仁、滑石三加减正气散•寒湿证-加草果、焦楂、神曲(大腹皮、苍术、谷芽)四加减正气散(五加减正气散)湿热并重,困阻中焦【证候与病机】发热汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞呕恶,心中烦闷,便溏色黄,小溲短赤,苔黄滑腻,脉濡数-病机要点:湿热交蒸,郁阻脾胃【治法】辛开苦降,燥湿泄热【方药】王氏连朴饮(《霍乱论》)【临床运用】呕甚而痞-半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加枳实生姜方(半夏、生姜、黄连、黄芩、枳实)。或加草果,白蔻以消胀泄满;呕吐者加霍香,竹茹;湿热郁蒸肌表,外发白陪者,可加竹叶、薏苡仁;大便隐血加地榆炭、茜草炭3.热重湿轻,蕴阻中焦【证候与病机】壮热面赤,汗多口渴,烦躁气粗,脘疲身重,苔黄微腻,脉洪大滑数-病机要点:热盛阳明,湿困太阴【治法】清泄胃热,兼燥脾湿【方药】白虎加苍术汤【临床运用】•热郁化火,津伤不甚-配以黄芩,黄连•呕恶,不食-加藿香,佩兰,滑石,大豆卷,通草湿热蕴毒证治证候:发热口渴,咽喉肿痛,小便黄赤,或身目发黄,脘腹胀满,肢酸倦怠,苔黄腻,脉滑数病机:湿热交蒸,蕴酿成毒,充斥气分治法:清热化湿解毒方药:甘露消毒丹(《温热经纬》)王孟英:“此治湿温时疫之主方”【临床运用】•黄疸明显-可减去贝母、薄荷,加大黄•咽喉肿痛较明显-可加白僵蚕、银花、桔梗等暑湿积滞,郁结肠道【证候与病机】身热稽留,胸腹灼热,呕恶,便溏不爽,色黄如酱,苔黄垢腻,脉滑数-病机要点:湿热夹滞,阻于肠道-类证鉴别:暑湿郁阻少阳证【治法】导滞通下,清暑化湿【方药】枳实导滞汤(《通俗伤寒论》)“轻法频下”,便硬为度俞根初:每有迟一二日,热复作,苔复黄腻,伏邪层出不穷。往往经屡次缓下,再次清利,伏邪殆尽。叶天士:“伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿热内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣”。少阳枢机不利暑湿郁阻少阳证暑湿病在少阳,暑湿内阻暑湿夹滞肠道证气分病在阳明,暑湿挟滞阻结肠道暑湿郁阻少阳【证候与病机】寒热如疟,午后身热加重,入暮尤剧,天明得汗诸症稍减,但胸腹灼热始终不除,口渴心烦,脘痞呕恶,舌红苔薄黄而腻,脉弦-病机要点:邪郁少阳,枢机不利-类证鉴别:疟疾;湿阻膜原证【治法】和解少阳,清热化湿【方药】蒿芩清胆汤•青蒿、黄芩-清泄少阳胆热,和解枢机•竹茄、陈皮、半夏、枳壳-辛开湿郁,理气和胃,降逆化湿•赤苓、碧玉散清利暑湿•蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合裁减而成。方中青蒿、黄芩为君,清少阳胆热;陈皮、半夏、枳壳、竹茹为臣,降逆化痰;茯苓为佐,清利湿热;碧玉散为使,导热下行。诸药合用,少阳胆热一清,脾胃痰湿得化,则诸症自愈。•本方病证虽发于手足少阳经,病位累及三焦、胆、胃、心。临床应用本方要抓住胆热犯胃、湿热痰浊中阻所致的证候,属热重于湿者,以寒热往来、寒轻热重、胸胁胀闷、口苦、纳呆、舌红、苔腻、脉弦滑为证治要点。本证与疟疾、湿阻膜原证鉴别疟疾-寒热分明,定时定日,发作前后如常寒热往来,秋季本证-热多寒少,日日如食,典型症状突出苔白厚腻浊(积粉),脉缓湿阻膜原证少阳膜原-湿多热少,寒重热轻,手足沉重,湿热邪在少阳证寒热足少阳胆-湿热俱盛,热重寒轻,典型症状,苔黄白而腻,脉弦数【临床运用】•暑热较重-加用栀子、荷叶•湿邪较重-加大豆卷、白豆蔻、苡仁、通草•三焦湿热下注成淋,而见腰痛,尿频、尿急、尿痛-加木通、栀子、柴胡•肝胃不和,胃浊上逆作呕者-加黄连,苏叶,生姜或合左金丸•肢体酸痛-加桑枝、薏仁、丝瓜络•湿热发黄,热重湿轻-去陈皮、半夏加茵陈蒿•心烦甚者加栀子,淡豆豉等清热除烦•少阳证,属湿热内郁者;急性黄疸;小儿湿温;痰湿中阻所致眩晕证;夜汗肝胆湿热扰于阴分,以致前阴及下肢汗出者;心悸、失眠属痰热暑湿弥漫三焦【证候与病机】发热汗出口渴,面赤耳聋,胸闷喘咳,痰中带血,脘痞腹胀,下利稀水,小便短赤,舌红苔黄滑,脉滑数-病机要点:暑湿久蕴气分,弥漫三焦【治法】清暑化湿,宣通三焦【方药】三石汤(《温病条辨》)【临床运用】•暑热盛无金汁时可加黄连,黄芩;上焦见症明显-加黄芩,连翘,瓜蒌皮;中焦见症明显加黄连,厚朴,蔻仁;下焦见症明显加苡仁,茯苓,车前子等暑湿伤气【证候与病机】身热自汗,烦渴胸闷,神疲肢倦,小便短赤,大便稀溏,苔腻,脉浮大无力或濡滑带数-病机要点:暑湿病邪内郁,损伤正气-类证鉴别:暑伤津气证【治法】清暑化湿,培元和中【方药】东垣清暑益气汤(引《温病条辨》)湿热酿痰,蒙蔽心包【证候与病机】身热不退,朝轻暮重,神识昏蒙,时清时昧或似清似昧,苔黄浊腻,脉濡滑数-病机要点:湿热酿痰,蒙蔽心包-类证鉴别:热陷心包证、热灼营阴证、热结腑实证【治法】清化湿热,豁痰开窍【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹【临床运用】•痰热较重,邪热炽盛-加服至宝丹•湿浊偏盛而热势不著-送服苏合香丸•并见痉厥-加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕•湿热盛动风-酌加地龙、秦艽、灵仙、滑石、丝瓜络、海风藤,黄连酒炒三、营血分证治热闭心包,瘀阻血脉【证候与病机】灼热不已,发热夜甚,神昏谵语,口干漱水不欲咽,皮肤,粘膜出血斑进行性扩大,唇青肢厥,舌质深绛无苔,望之若干,扪之尚润,或紫晦而润,脉细数而涩-病机要点:热闭心包,血络瘀滞【治法】清心开窍,活血通络【方药】犀地清络饮(《通俗伤寒论》)【临床运用】若病情深重,热郁不化时,可配入安宫牛黄丸半丸,或三分之一丸,以增豁痰开窍之力湿热化燥,伤络便血【证候与病机】灼热烦躁,骤然腹痛,便下鲜血,腻苔剥脱,或转黑燥,舌质红绛-病机要点:身灼热,烦躁,便下鲜血,舌红绛【治法】清火解毒,凉血止血【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味【临床运用】临床上若见暑湿郁肺,损伤肺络,表现为灼热烦渴,咳嗽咯血,或痰中带血,烦躁喘促,舌红苔黄而干,脉细数者,亦可按本方法治疗四、后期证治湿盛阳微【证候与病机】形寒肢冷,口渴胸痞,呕吐泄泻,舌淡苔白腻,脉沉细-病机要点:素体中阳偏虚,邪从湿化,重伤脾阳,日久及肾【治法】温肾健脾,祛寒逐湿【方药】薛氏扶阳逐湿汤(《温热经纬-湿热病篇》)【临床运用】湿盛者,还可加入半夏厚朴蔻仁米仁等药以化湿浊肾虚失固【证候与病机】小便频数量多,甚至遗尿,口渴引饮,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌淡,脉沉弱-病机要点:暑病邪气已退,而肾气肾阳具伤,肾虚不固【治法】温阳化气,益肾缩尿【方药】右归丸合缩泉丸【临床运用】临床运用时,可视具体情况逐渐适当加重附子肉桂用量,若大便溏薄则去当归。若阳衰气虚则加人参以补之;腰膝酸痛明显者,加胡桃肉以补肾助阳强腰膝余湿留恋【证候与病机】身热已退,或有低热,脘中微闷,知饥不食,苔薄腻,脉象濡弱或缓-病机要点:余湿未尽,脾气未醒,胃气不舒【治法】轻宣芳化,淡渗余湿【方药】薛氏五叶芦根汤(《湿热病篇》)【临床运用】周身痠楚,头昏面黄,胸闷不饥,小便黄,大便干,舌苔白而微腻,脉濡-加杏仁、苡仁、川朴、通草、蔻仁、半夏等;寒湿较盛,困倦乏力-加苍术,茯苓;呕恶-加豆蔻壳,苏梗;便溏,食欲不振-加白扁豆,薏苡仁,大豆黄卷,炒麦芽。也可煎汤或冲泡代茶饮,以预防感受湿热秽浊之邪余邪留扰,气阴两伤【证候与病机】身热已退或有低热,口渴唇燥,神思不清,倦语,不思饮食,舌红苔少,脉虚数-病机要点:余邪留扰,气阴两伤【治法】清泄余热,扶中益虚【方药】薛氏参麦汤(《湿热病篇》)人参麦冬石斛木瓜生甘草生谷芽鲜莲子【临床运用】并见心烦喜呕者,可合用竹叶石膏汤余热未清【证候与病机】低热,头目昏胀不清,口渴或咳,舌红苔薄腻-病机要点:湿温后期,余热未清【治法】清涤余邪【方药】清络饮(《温病条辨》)【临床运用】•口渴明显-石斛,花粉•咳嗽较甚-加杏仁,象贝•咳而无痰,咳声清高-加甘草,桔梗,麦冬,知母•小便短黄-可加杏仁,苡仁,滑石•夏令常以本方代茶,有预防暑病之效