门诊定点医疗机构信息登记表

1附件1：门诊定点医疗机构信息登记表医疗机构执业许可证医疗机构名称地址法定代表人主要负责人诊疗科目证号发证机关发证日期有效期末次年检日期药品使用质量管理规范确认书确认范围发证机关有效期发证日期收费许可证（非营利性医疗机构填写）收费项目有效期发证机关发证日期营业执照（营利性医疗机构填写）营业执照性质个体工商户营业执照（）企业法人营业执照（）经营范围公司类型成立日期营业期限是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关日期年检日期营业场所房屋性质自有（）租赁（）赁期（）年面积（m2）单层（）双层（）三层（）经营状况独立经营（）合作、外租（）2药品经营进销存软件名称：开发商：使用日期：药品销售条形码扫描（）药品代码录入（）手工登记（）其他（）药品盘点月度（）季度（）年度（）其他（）处方管理处方管理制度：有（）无（）处方配药：规范（）不规范（）处方保存：规范（）不规范（）销售票据管理销售票据：电子打印（）手写（）销售录入：即时（）当天累积（）数天累积（）票据留存：当日（）当月（）季度（）年度（）发票开具即时开具（）累积开具（）机打发票（）手写发票（）人员管理医务人员（）人签订劳动合同（）人缴纳社会保险（）人医师护士（师）医技人员姓名出生年月注册地址职称医疗保险政策制度本年度医疗保险服务协议：已签（）未签（）举报奖励标牌：有（）无（）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度：完备（）不齐全（）无（）医保负责人：联系电话：医保pos机(）台号码：连接电话:既往变更情况门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字：年月日单位（章）年月日区县人力资源社会保障部门核查人员意见：签字：年月日区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见：（章）年月日区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见：（章）年月日3附件2：定点零售药店信息登记表药品经营许可证企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址证号经营方式经营范围发证机关发证日期有效期末次年检日期药品经营质量管理规范认证证书（GSP）企业名称认证地址认证范围发证机关发证日期有效期营业执照营业执照性质个体工商户营业执照（）企业法人营业执照（）经营范围公司类型成立日期营业期限是否摆放、经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关日期年检日期营业场所房屋性质自有（）租赁（）赁期（）面积（m2）单层（）双层（）三层（）商场、超市内（）经营状况独立经营（）合作、外租（）是否专营医保药品4药品经营进销存软件名称：开发商：使用日期：药品品种基本药物品种医保目录内品种药品销售条形码（）药品代码（）手工登记（）其他（）药品盘点月度（）季度（）年度（）其他（）电子监控设备数量（）个视频保存时间（）天处方管理处方管理制度：有（）无（）处方配药：规范（）不规范（）处方保存：规范（）不规范（）销售票据管理电子打印（）手写（）票据录入：即时（）当天累积（）数天累积（）票据留存：当日（）当月（）季度（）年度（）发票开具即时开具（）累积开具（）机打发票（）手写发票（）人员管理职工（）人签订劳动合同（）人缴纳社会保险（）人执业药师药士（师）非药学技术人员姓名出生年月注册地址职称医疗保险政策制度医疗保险服务协议：已签（）未签（）举报奖励标牌：有（）无（）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度：完备（）不齐全（）无（）医保负责人：联系电话：医保pos机（）台号码：既往变更情况定点零售药店负责人承诺：此表所填内容属实签字：年月日单位（章）年月日区县人力资源社会保障部门核查人员意见：签字：年月日区县医疗保险经办机构对该药店是否达标的意见：（章）年月日区县人力资源社会保障局对该药店是否达标意见：（章）年月日5《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。5、未使用药品进销存软件的，填写无。6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。不规范是指未按照《处方管理办法》执行。8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。11、所填表中内容较多时可以另附页。《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。5、未使用药品进销存软件的，填写无。6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》调剂、保管处方。不规范是指未按照《处方管理办法》执行。8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《药品经营许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。11、所填表中内容较多时可以另附页。6附件3：门诊定点医疗机构备案汇总表区（县）人力资源和社会保障局（章）填写日期：年月日序号医疗机构名称地址法定代表人负责人电话是否达标注：要严格按照《医疗机构执业许可证》中记录内容填写，不得多字、少字。7附件4：定点零售药店备案汇总表区（县）人力资源和社会保障局（章）填写日期：年月日序号零售药店名称地址法定代表人负责人电话是否达标注：要严格按照《药品经营许可证》中记录内容填写，不得多字、少字。