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骨折后的康复2012-05内容提要•骨折的临床表现及X线检查•骨折的并发症•骨折临床愈合标准•骨折治疗的原则•骨折的康复评定内容•骨折后康复治疗的原则及方法学习目标•熟悉骨折的全身表现、局部表现及X线检查。•熟悉骨折的并发症、临床愈合标准、骨折的治疗原则。•掌握骨折的康复评定内容。•掌握骨折后的康复治疗原则及方法。一、概述•骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断。•骨折后的康复，是骨折治疗过程中的重要组成部分。正确和及时的康复治疗可以促进骨折愈合，防止或减少后遗症、并发症的发生。为了正确指导或实施骨折后的康复治疗，必须熟悉并掌握与骨折诊断、治疗相关的一些基本知识。1．根据骨折的原因分类2．根据骨折的程度分类3．根据骨折处是否与外界相通分类4．根据骨折端稳定程度分类（一）骨折的分类1．根据骨折的原因分类–创伤性骨折–疲劳骨折–病理骨折2．根据骨折的程度分类（1）不完全骨折包括裂缝骨折、青枝骨折（2）完全骨折横骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折、骨骺分离等3．根据骨折处是否与外界相通分类•闭合性骨折•开放性骨折4．根据骨折端稳定程度分类（1）稳定性骨折：裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩骨折、嵌插骨折（2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（二）骨折的临床表现及X线检查1．全身表现休克：主要原因是出血。发热：开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。2．局部表现骨折的专有体征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。骨折的其它表现：疼痛及压痛、肿胀及功能障碍等3．骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者，应常规进行X线拍片检查。骨折的X线拍片检查，一般应包括临近一个关节在内的正侧位片，必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比（三）骨折的并发症1．早期并发症包括休克、脂肪栓塞综合征、内脏器官损伤、重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤及骨筋膜室综合征等。2．晚期并发症常见压疮、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、关节僵硬、急性骨萎缩（Sudeckatrophy）、缺血性骨坏死及创伤性关节炎等。（四）骨折的愈合过程•1.肉芽修复期：骨折局部出现的创伤性反应，形成血肿，来自骨外膜、髓腔和周围软组织的新生血管伸入血肿，大量间质细胞增生分化，血肿被吸收、机化而演变为肉芽组织。这一过程大约在2～3周内完成。•2.原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管长入其深层，开始膜内骨化，髓腔内的内骨膜也同时产生新骨，但较慢，而填充于骨折断端间和剥离的骨膜下，由血肿机化而形成的纤维组织大部分转变为软骨，胫增生变性成骨，即软骨内骨化。这一过程约在伤后6～10周内完成。•3.成熟骨板期：新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐趋向规则。经死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁改造为成熟的板状骨。这一过程约在伤后8～12周内完成。此时习惯称为临床愈合期。•4.塑形期：骨结构根据人体运动面按照力学原则重新改造，最终达到正常骨骼的结构。这一过程月在2～4年才能完成。（五）影响骨折愈合的因素（1）全身因素：年龄、健康状况、运动与局部应力、激素。（2）局部因素：骨折损伤程度、断端接触面积大小、断面接触紧密程度、骨折的类型、过早活动与负荷、软组织夹入、感染、断端血供、病理骨折（3）治疗方法的影响：反复多次手法复位、手术剥离过多、清创去除骨片、术后感染、牵引力量过大、固定不牢固、不恰当的功能锻炼等（六）骨折临床愈合标准1.当骨折达到临床愈合时，可以拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。判断骨折临床愈合的标准是：–局部无压痛及纵向扣击痛；–局部无异常活动；–X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；–拆除外固定后，在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。2.临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应该慎重，不宜在解除固定后立即进行。常见成人骨折临床愈合时间上肢（月）下肢（月）锁骨骨折1-1.5肱骨外科颈骨折1-1.5肱骨干骨折1-2肱骨髁上骨折1-1.5尺桡骨骨折1.5-2桡骨下端骨折1-1.5掌、指骨骨折0.5-1股骨颈骨折3-6粗隆间骨折2-2.5股骨干骨折2-3胫腓骨干骨折2-2.5踝部骨折1-1.5跖骨骨折1-1.5（七）骨折治疗的原则复位、固定和功能锻炼1.复位解剖复位和功能复位–旋转移位、分离移位必须矫正–短缩移位：成人下肢＜1cm，儿童＜2cm。–侧方成角移位必须完全复位–长骨干横行骨折，骨折段对位至少1／3，干骺端至少3／4。–方法：手法复位（闭合复位）和切开复位•固定–外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等–内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定•功能锻炼•1.早期康复训练，防止制动综合征的发生，肢体的固定和训练要同步进行•2.确保固定坚实可靠，保证训练的正常进行•根据骨折愈合的不同阶段，在康复训练中应及时调整训练计划，对应不同的训练重点。二、骨折的康复评定骨折后引起的主要功能障碍有:1．患肢功能丧失。2．肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤，导致瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩。3．废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松。4．卧床引起的心肺功能水平下降。5．关节内骨折可继发创伤性关节炎6.畸形。骨折断端未能保持良好复位，骨折畸形愈合。此外周围神经损伤可导致的垂腕，足下垂等骨折康复常用评定•骨科评定：骨折对位对线、骨痂形成情况、骨折愈合情况、有无并发症•康复评定：ROM、肌力、肢体长度及周径、疼痛、感觉功能、平衡、步态分析、ADL、长期卧床者，特别是老年患者，应注意对心、肺等功能的检查。•其它：肌电图、运动诱发电位检查•特殊检查：运动试验三、骨折后的康复治疗康复治疗的作用1．促进肿胀消退2．预防肌肉萎缩3．防止关节挛缩4．促进骨折愈合5.提高功能障碍后期手术效果骨折康复治疗原则1.早期康复:不影响骨折固定的前提下，在骨折复位、固定后即应开始。未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能。注意局部肿胀和疼痛的处理•2.整体恢复制定康复治疗方案，必须考虑到局部和整体兼顾。•3.循序渐进•4.医患密切合作适应症和禁忌症•各类骨折经妥善复位、固定处理后均应及时开始康复治疗；骨折延迟愈合在进行必要的骨科处理同时也应加强康复治疗；•局部炎症、病理性骨折时禁忌功能锻炼，关节内血肿、伤口局部有异物，或骨折与脱位尚未妥善处理时应暂缓功能锻炼。病人骨折类型内固定种类及手术经过有无外固定及引流管软组织损伤情况伤口情况康复治疗前必须了解上肢功能康复目标•一般原则:手的功能性运用•1.肩关节功能位：外展45°～50°、前屈20°～30°及内旋25°。•2.肘关节功能位：屈曲90°位，最有用的活动范围是在60°～120°之间。•3.前臂功能位：旋前、旋后中立位，最有用的活动范围是是旋前、旋后各45°。•4腕关节功能位：背伸20°，但有时需要根据生活及工作的特殊情况而定。尺偏重点性大于桡偏。•考虑年龄、性别、职业性质及个别要求下肢功能康复目标•一般原则：负重和行走。行走时不仅要求下肢主要关节稳定，还必须具备髋、膝、踝关节一定的活动范围和强有力的肌肉（主要是臀大肌、股四头肌和小腿三头肌），才能保证正常的行走。•1.髋关节：屈曲30°，伸展10°。此外还有强度的旋转。•2.膝关节：活动范围在5°~60°之间•3.踝关节：背屈20°，跖屈20°。•4.下肢长度:下肢骨干骨折缩短2cm以内,矫形鞋垫可以很好适应,对步态及脊柱影响较小.若缩短超过2.5cm可致跛行.骨折后康复程序1、早期，炎症期（术后3周内）（1）止痛：止痛药（口服、止痛泵）（2）减轻患肢肿胀：加压包扎被动：抬高患肢、理疗、CPM、下肢静脉泵主动：等长肌力训练（3）减缓肌肉萎缩：等长收缩2、中期-软骨痂期（术后3～6周）（1）增加关节活动度被动关节活动主-辅助关节活动（2）肌力训练静态肌力训练上肢免负荷日常生活训练下肢闭链肌力训练3、后期-硬骨痂期（术后6～12周）（1）增加关节活动度蜡疗、热敷袋关节牵伸（手法、支具）关节松动术（2）增强肌力训练（视骨折愈合而定）徒手操（免负荷）日常生活训练抗阻肌力训练4、后期-塑形期（术后12周后）（1）增加关节活动度至正常范围主被动关节活动重力牵引支具（2）增强肌力训练等长肌力训练等张肌力训练-渐进抗阻等速肌力训练5、后期（术后12周后）加强肢体综合能力训练（1）上肢关节活动协调性训练手部灵巧性训练（2）下肢本体感觉功能训练、肌肉协调功能、平衡训练步态训练康复治疗临床分期•第一期（愈合期）：骨折愈合的前三个阶段，断端尚未达到坚固稳定，局部肢体尚需固定制动.该阶段康复治疗的主要任务是预防废用性综合征、促进骨折愈合。•第二期（恢复期）：骨折愈合的第四阶段起，断端已达稳固，外固定已去除1．第一阶段（愈合期）（1）体位：抬高患肢（2）未制动关节的训练做各方向、全关节活动范围的主动运动锻炼，必要时可给予辅助。上肢应特别注意肩关节外展、外旋，掌指关节屈曲和拇指外展的训练；下肢应注意踝关节背屈训练，防止跟腱挛缩；（3）肌肉训练固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行有节奏的等长收缩（4）骨折累及关节面的处理为减轻关节功能受损，伤后2~3周，谨慎保护下每天短时间取下外固定，对关节进行不负重主动活动训练，渐增活动范围。有坚固内固定者，可早期应用CMP装置，进行关节持续被动活动练习。1．第一阶段（愈合期）（5）对卧床病人的处理做维持健侧肢体和躯干正常活动的练习。尽早使病人离床活动，避免长期卧床并发症。（6）理疗光疗、冷疗、蜡疗、超短波疗法、磁疗、超声波疗法等。（7）按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，从远端向近端逐渐进行2．第二阶段（恢复期）当骨折达到临床愈合，去除外固定物之后，骨折的康复治疗进入第二阶段。这时，康复治疗的主要任务是应用各种手段，促进关节活动和肌力充分恢复。注意进行相应的日常生活活动能力和工作能力方面的训练（1）恢复关节活动范围：主动运动、关节牵引、关节松动术支具（抗痉挛、挛缩）理疗：超声波、音频电、直流电等（2）恢复肌力（3）恢复日常生活活动能力及工作能力：作业疗法2．第二阶段（恢复期）四、延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理延迟愈合（delayedunion）•定义：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接。一定部位和类型的骨折未能在其平均时间（通常3～6个月）内愈合称为延迟愈合。•X线：骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。•治疗：有效的石膏固定通常能使延迟愈合得到成功的治疗，石膏固定时应尽量保留功能锻练，一般来讲上肢固定仅能进行手指和肩的功能锻炼，下肢合适的负重行走可加速愈合对骨折延迟愈合可再保守治疗4～12周，如果骨折仍未愈合，则必需做出继续保守治疗或按骨不连治疗的决定，如果看来骨折有可能延迟愈合，外部超声波或电刺激是一种非手术疗法。植骨是一种折衷的治疗方法。骨折不愈合（nonunion）•定义：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。•1986年，FDA小组为了确定骨折愈合的检查方法，将骨不连定义为“损伤和骨折后至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已有3个月”。但这个标准并不适用于每一处骨折。长骨干部骨折愈合需要较长的时间，至少在6个月之内不能认为是骨不连，特别是在局部伴有感染等并发症时。相反，股骨颈骨折有时在3个月时就可诊断骨不连。骨不连最终状态是形成假关节。X线：骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密骨化的骨质所封闭。•治疗：骨不连的治疗都要求准确的复位、充分的植骨和坚强的固定。畸形愈合（malunion）•定义：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。•治疗：–对功能影响不大者，可不予处理。–明显影响功能者，重新复位固定。–骨折愈合坚固者，行截骨矫形术。