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压力性损伤指南解读及实施规范护理部胡碧花2016-9-22一二三六四五一、慢性伤口及造口专科小组组长：骆菊英（负责ICU和外科片报表统计分析）副组长：李伟玲（负责内科片报表统计分析）成员：周取英、蒋志梅、宁雪莲、李伟玲、罗健玲、胡永玉、华锦嫦、张碧霞、罗庆玲、何文英各成员分管科室安排骆菊英罗庆玲：烧伤外科、ICU、新生儿、小儿口腔外科、产科及全院造口病人罗健玲：肾内科、妇科、呼吸科、儿科华锦嫦：心胸外科、肝胆外科、胃肠外科、骨二科、骨四科李伟玲：骨一科、骨三科、泌尿外一科、泌尿外二科、放疗科一、二、三区、血液内科张碧霞：肿瘤内科、头颈乳腺外科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、老年病科、肛肠科宁雪莲：神经内科一、二、三区胡永玉：心内科、市区分院周取英何文英：神经外科蒋志梅：康复科、风湿疼痛科、消化内科、中医科、内分泌内科01压力性损伤防范制度02压力性损伤报告处理制度03压力性损伤、难免压力性损伤认定制度04发生院内压力性损伤处罚管理制度二、压力性损伤的管理制度压力性损伤的管理制度.doc1、压力性损伤的防范制度新入院或转入患者接诊护士皮肤检查、评估（采用braden评分表）高危压力性损伤患者填写《高危（难免）压力性损伤报告与防治跟踪表》带入压力性损伤患者填写《压力性损伤（院内、外）报告与防治跟踪表》上述情况均应及时按高危/难免压力性损伤上报流程报告、记录并做好交接班。1、压力性损伤的防范制度责任护士1、应告知患者家属并要求患者家属签名。2、采取相应护理措施。3、根据病情进行持续动态的评估，每周最少评估一次，并及时调整预防压力性损伤的措施，直至渡过高危期。护士长或护理组长1、每天带领责任护士检查压力性损伤及高危压力性损伤患者皮肤、预防其发生的护理措施落实情况及防治效果。2、根据患者的情况及时给予指导。对于高危压力性损伤患者责任护士及时录入电子汇总表科室小组联络员跟踪治疗情况，每月汇总纸质版和电子版报表小组分管护士长审核小组组长汇总审核护理部压力性损伤及难免压力性损伤报告表上报流程1、压力性损伤的防范制度03与科室护理质量管理分挂钩。02慢性伤口及造口护理小组（或护理部）每季度检查压力性损伤管理制度及防治压力性损伤的护理措施落实情况01病区护士长和护理组长随时抽查高危患者防治压力性损伤的护理措施落实情况1、压力性损伤的防范制度压力性损伤护理落实情况检查科室应及时填写电子登记表，做好记录表的汇总及保存，以便核查。院内或院外带入压力性损伤（3期或3期以上者），须报告护理组长、护士长，在24小时内填写压力性损伤（院内/外）报告及防治跟踪表，并口头报告护理部及慢性伤口及造口护理小组；院外带入压力性损伤（1期、2期），需于72小时内填写压力性损伤（院内/外）报告及防治跟踪表上报慢性伤口及造口护理小组的分管护士长。2、压力性损伤报告处理制度填写压力性损伤（院内/外）报告与防治跟踪表：需描述损伤的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，护理组长及护士长在压力性损伤报告与防治跟踪表相应栏内填写审核意见，并于72小时内上报慢性伤口及造口护理小组的分管护士长（护理部）。慢性伤口及造口护理小组（护理部）定期到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理管理相关规定处理。2、压力性损伤报告处理制度对有可能发生压力性损伤的高危患者，科室应填写“高危（难免）压力性损伤报告与防治跟踪表”，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。患者转科时，“压力性损伤（院内/外）报告与防治跟踪表”、或“高危（难免）压力性损伤报告与防治跟踪表”交由转入科室继续填写。2、压疮报告处理制度患者出院后，病区护士必须把压力性损伤（院内/外）报告及防治跟踪表或高危（难免）压力性损伤报告及防治跟踪表填写完整后放入压力性损伤表收集盒内，由护士长审阅后上交慢性伤口及造口护理小组的分管护士长，分管护士长对上报的报告表及相关资料进行统计及分析后，交慢性伤口及造口护理小组组长进行全院统计及分析，交护理部存档。2、压疮报告处理制度院内、院外压力性损伤的认定高危、难免压力性损伤的认定3、压力性损伤、难免压力性损伤的认定制度1责任护士判定发生压力性损伤，报告护理组长、科护长3专科护理小组组长及成员到科室会诊核实、界定，帮助制定防治措施2护理组长、护长核实后，上报护理部级小组分管护长4小组分管护长定期跟踪护理措施落实情况1）、院内压力性损伤认定制度若界定为预防措施落实不到位造成的，除积极落实防治措施外，要追究当班护士的责任，同时该护士长负管理责任，上述两种情况均要求按照不良事件流程上报。1）评定为压力性损伤（1期，2期）者报告科护理组长检查核实后，于72小时内填写压力性损伤（院内/外）报告及防治跟踪表上报慢性伤口及造口护理小组分管人员核查。2）、院外压力性损伤认定制度2）评定为压疮3期或3期以上者在24小时内科护长检查核实后，上报专科小组的分管护长到科室核查，专科小组分管人员协助该科制订压力性损伤防治措施并定期跟踪记录；必要时请专科小组会诊。采用braden评分法，成年人16分以下、65岁以上老年人18分以下应填写高危压力性损伤报告及防治跟踪表。长期卧床年老大小便失禁危重3）、高危压力性损伤的认定制度营养不良极度水肿肢体活动受限当班护士24小时内报告护士长检查核实后，上报慢性伤口及造口护理小组的分管护士长进行核实，认定符合难免压力性损伤申报条件者，科室在高危（难免）压力性损伤报告与防治跟踪表的相应栏内打钩，专科小组的分管护长协助该科制订防治措施，每周定期跟踪记录，并根据评估得分及时调整预防措施；认定患者不符合难免压力性损伤申报条件，要立即指出，并在登记本上记录核实结果。患者伴有以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项4）、难免压力性损伤的认定制度4、发生院内压力性损伤的处罚管理制度新入院或转科病人带入压力性损伤，如接诊护士无检查、无发现、无及时记录及按流程上报和处理，接诊护士负全责。由于交接班不清楚而未发现压力性损伤，接班护士负全责。对于出现院内压力性损伤而隐瞒不报者，除参照不良事件的处罚规定执行外，同时对当事人及科室护长予以三倍处罚。以下均参照不良事件处罚规定执行2016三、压力性损伤的概念及分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别改为1、2、3、4期压力性损伤更新的分期系统包括以下定义：MDR-PUs：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。医疗器械相关性压力性损伤粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。医疗器械相关性压力性损伤四、压力性损伤的护理规范1协助患者取舒适体位，暴露损伤部位，以治疗巾垫于损伤部位下。2移除旧敷料，识别压力性损伤及分期。3创面的局部评估：观察损伤的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4针对压力性损伤的分期及创面情况给予适当的处理。（1）深层组织损伤：出现血疱时针刺后将液体排出，粘贴透明敷料/优拓/美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估。（2）1期：禁忌按摩；粘贴透明薄膜，如无脱落通常一周左右更换；或者每隔4~6小时应用赛肤润轻揉受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面。（3）2期：直径＜5mm大水疱，粘贴透明敷料；直径＞5mm大水疱处理的方法，溃疡创面根据渗液选择水胶体/藻酸盐/泡沫敷料等。（4）3期和4期：进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。（5）不可分期：清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理（在足跟部、外踝黑色的痂皮稳定时可不作处理）。5执行压力性损伤预防措施和健康宣教。6高危压力性损伤预防措施。（1）鼓励多做床上活动及运动。（2）协助转身，侧卧位30°。4压力性损伤的护理规范（3）少摩擦，床单平整，无褶皱及碎屑，使用床单移动病人。（4）用减压器材，如气垫床、啫喱垫等。（5）皮肤要干爽及清洁，使用中性清洁剂，严重失禁及腹泻病人可使用造口袋收集大便。（6）床头高度勿过30°角（特殊情况除外）。（7）小心使用约束衣。（8）保持良好的营养及水分。（9）切勿按摩骨位上红肿部位，危险部位可贴敷料保护或涂压疮护理液（塞肤润）。（10）控制疼痛。（11）健康教育：护士和家属一起对发生压力性损伤的可能性作出评估，让家属、病人了解皮肤护理与压力性损伤的关系，变被动为主动，积极参与自我管理。6压力性损伤的护理规范血疱和水疱处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再粘贴透明辅料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3~4针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布，透明敷料如没有松脱一般7~10d更换；或者使用优拓/美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布。内层敷料2~3d更换1次。焦痂处理：如不适宜锐性清创或者有难以清创的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创。【要点说明】黄色腐肉、渗液多：生理盐水清洗→剪除软化的坏死组织→方纱抹干→高吸收性的敷料。感染创面：检查细菌培养结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料。禁止使用密闭敷料如水胶体敷料。肉芽组织生长、渗液较多：生理盐水清洗→方纱抹干→藻酸盐/亲水纤维/泡沫敷料等。肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗→方纱抹干→水胶体（厚装）/泡沫/油纱敷料等。上皮爬行的创面：生理盐水清洗→方纱抹干→水胶体（薄装）/泡沫（薄装）/油纱敷料等。【要点说明】压力性损伤创面护理规范.doc五、失禁性皮炎管理指引1、肛周皮炎定义排泄物的刺激和反复清洗擦拭物理刺激，出现瘙痒、红斑、糜烂等刺激性皮炎症状。2、分类肛周局部皮肤潮红、丘疹Ⅰ度肛周局部皮肤红肿、渗液Ⅱ度肛周局部皮肤红肿、渗液、溃疡糜烂Ⅲ度大便评估预防皮炎管理烂便，量少，次数多选用带油性的一次性软湿纸巾清洁局部皮肤清洁皮肤后喷涂赛肤润或皮肤保护膜，避免或减少大小便对局部皮肤刺激肠内营养引起的腹泻告知医生调整营养液浓度、总量、成分等，必要时加鼻饲藕粉肠道感染或菌群失调引起的腹泻，留取大便做培养，根据结果按医嘱出理肛周或会阴部大片皮疹高度怀疑真菌性皮炎告知医生请皮肤科会诊，应用炉甘石洗剂+制霉菌素外涂4、Ⅰ度肛周皮炎。清洁皮肤后喷涂赛肤润或皮肤保护膜5、出现Ⅱ度、Ⅲ度肛周皮炎改用溃疡粉外涂6、肛周皮炎发展为压疮时使用《压疮（伤口）护理单》，Ⅲ度以上压疮或创面愈合不良压疮申请护理会诊，由专科护士指导及跟踪伤口处理糊状大便，7次或以上用带油性的一次性软湿纸巾清洁肛门会阴皮肤一件式人工肛袋贴肛周皮肤收集大便，造口袋1|3时满或胀气时及时排放水样大便，次数在7次以上或大便失禁清洁肛门会阴皮肤待干，肛门贴一件式人工造口袋，连接负压吸引或引流袋引流大便。有粪漏时更换3、肛周皮肤预防及风险管理选用底板柔软的一件式造口袋→将造口袋底板沿中央孔径裁剪，开口比肛门括约肌稍大，一般30~40mm为宜→再将造口袋底板的外周边缘呈放射状每隔1~2cm剪开小缺口（女病人为避免造口底板粘贴时覆盖尿道口，需将造口袋向会阴方向的边缘粘贴剪去）→病人取侧卧，上方大腿屈曲往胸前靠→剃除肛周毛发→清洁肛周皮肤待干→撕开造口袋底板粘贴纸→助手用手撑开肛周皮肤皱褶→操作者将造口袋中央孔径对准肛门，贴上造口袋→由内向外抚平造口底板，并按压造口袋2~3分钟，使粘合紧密→连接引流袋，必要时接低负压吸引→10分钟后恢复病人的体位。4、造口袋粘贴方法失禁性皮炎管理指引.docx六、伤口床异常肉芽组织的处理肉芽生长不良的处理肉芽组织水肿的处理肉芽组织过度增生的处理肉芽组织过度增生的处理去除引起肉芽过度增生的根本原因：剪除+探查，去除刺激源肉芽过度增生的处理过度增生肉芽的处理——减