9版原发性肝癌

原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver第九版教材目的要求：一、掌握本病临床表现和诊断要点二、熟悉病因和发病机理，我国发病情况，本病与肝硬化的关系，早期诊断重要性三、熟悉鉴别诊断四、了解手术切除是根治本病最好方法，凡有手术指征应不失时机争取手术切除学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查诊断•鉴别诊断•治疗•预后概述•概念❖起源于肝细胞（Hepatocyte）或肝内胆管上皮细胞（Intrahepaticcholangiocytes）的恶性肿瘤。❖包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌(ICC)、HCC-ICC混合型三种不同病理类型❖其中HCC占90%流行病学（Epidemiology）我国常见恶性肿瘤之一，每年新发病例约占全球的42%-50%。多见于中年男性，男女之比约3:1学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后病因及发病机制Epidemiologyandmechanism1.病毒性肝炎（Viralhepatitis）我国以乙型肝炎病毒（HBV）感染为主HBV感染慢性肝炎肝硬化肝癌西方国家以HCV感染常见HBV分子致癌机制•HBVDNA和肝细胞DNA发生基因整合，宿主基因组稳定性丧失。•HBV表达产物激活或抑制宿主癌基因或抑癌基因•HBV引起持续肝细胞损伤、再生影响DNA修复，破坏肝细胞的遗传稳定性，癌变易感性增加•病毒基因或表达产物激活或抑制生长调控基因影响细胞的增殖分化HCV分子致癌机制丙型肝炎致癌机制与HCV变异序列有关：HCV通过序列变异逃避免疫识别而持续感染肝细胞，引起肝脏长期炎症，肝细胞坏死和再生反复发生，从而积累基因突变，破坏细胞增殖的动态平衡，导致细胞癌变病因及发病机制Epidemiologyandmechanism2.黄曲霉毒素（Aflatoxin）流行病学证据：粮食受黄曲霉素污染严重地区，人群肝癌发病率高机制：黄曲霉素B1能通过影响ras、P53等基因表达而引起肝癌发生病因及发病机制Epidemiologyandmechanism3.肝纤维化（Hepaticfibrosis）病毒性肝炎酒精性肝病非酒精性肝病肝纤维化肝癌肝硬化肝硬化背景下发生的肝癌Hepatocellularcarcinomaincirrhosis病因及发病机制Epidemiologyandmechanism4.其它肝癌的高危因素：a、长期接触氯乙烯、亚硝胺类、偶氮芥类、苯酚、有机氯农药等化学物质b、血吸虫几及华支睾吸虫感染c、长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水d、香烟中的多环芳烃、亚硝胺和尼古丁病因及发病机制Epidemiologyandmechanism学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后肝癌的病理Pathologyoflivercancer一、大体病理分型（Classification）块状型（Massivetype）（占肝癌70%以上）：癌块直径：5-10cm，10cm者为巨块型；多个、单个或融合成块，边缘可有卫星灶；圆形、质硬、膨胀性生长；易发生出血坏死，致肝破裂。巨块型肝癌Massivehepatocarcinoma癌块直径＜5cm；大小和数目不等；与周围肝组织分界不如巨块型清楚；常伴肝硬化；●单个癌结节小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌结节型（Nodulartype）结节性小肝癌Smallhepaticcarcinoma•米粒或黄豆大小癌结节散布全肝。肉眼不易与肝硬化区分。•死亡原因：肝功能衰竭。最少见。弥漫型（Diffusetype）弥漫型（Diffusetype）二、组织病理（Histopathology）肝细胞肝癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）来源：肝细胞；最多见，90%；组织学：癌细胞呈多边型，排列成巢状，索间有丰富血窦，无间质；肝动脉供血占90%，这是目前肝癌影像诊断及介入治疗的重要循环基础肝细胞肝癌型（HCC）组织病理（Histopathology）肝内胆管细胞癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）来源：胆管上皮细胞；较少见。组织学：癌细胞为立方状或柱状，排列成腺体，纤维组织较多，血窦极少。肝内胆管细胞型Intrahepaticcholangiocytetype组织病理（Histopathology）混合型（HCC-ICC）最少见；具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构；呈过渡形态，既不像肝细胞癌，也不像胆管细胞癌；混合型（HCC-ICC）三、转移途径（Routeofmetastasis）肝内转移（Intrahepaticmetastases）易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶肝外转移（Extrahepaticmetastases）a、血行转移：常转移至肺，其他部位有脑、肾上腺、肾及骨骼等甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房b、淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结c、种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处引起血性腹腔积液、胸腔积液，女性可有卵巢转移学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后临床表现Clinicalmanifestation起病隐匿，早期缺乏典型症状，本病常在肝硬化基础上发生，或以转移病灶为首发症状中晚期表现如下：一、肝区疼痛（Hepatalgia）肝癌最常见症状，多呈右上腹持续性胀痛或钝痛：与肿瘤生长迅速牵拉肝包膜有关；右肩牵涉痛：向上侵犯到膈；向全腹扩散的剧痛：癌结节破裂。可伴休克和昏厥。中晚期临床表现二、肝脏肿大(Hepatomegaly)：肝脏呈进行性增大表现肝质地坚硬、表面不平、有大小不等的结节；边缘不齐；向肋缘下或剑下肿大：局部饱满或隆起；向膈面肿大：膈肌抬高，而肝下缘不下移；中晚期临床表现三、黄疸（Jaundice）一般晚期才出现机理：肝细胞损害；癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管；癌组织或血块脱落引起胆道梗阻；中晚期临床表现四、肝硬化征象（Signsofhepatocirrhosis）肝功能不全的表现门脉高压的表现腹水（ascites)：•漏出液。•血性腹水：癌侵犯肝包膜、向腹腔内破溃、腹膜转移。中晚期临床表现五、恶性肿瘤的全身表现一般表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。中晚期临床表现六、伴癌综合征（paraneoplasticsyndrome）：癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌/代谢异常而出现的一组综合征常见：自发性低血糖、红细胞增多症；罕见：高血钙、高血、脂、类癌综合征等。中晚期临床表现学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后并发症Complication一、肝性脑病（Hepaticencephalopathy）终末期表现，约1/3病人的死因二、上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）占肝癌死亡原因的15%，出血与以下因素有关：a、EGVBb、门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血，大量出血常诱发肝性脑病三、肝癌结节破裂出血（Ruptureandbleedingofhepatocellularcarcinoma）表现约占10%包膜下：局部疼痛。破入腹腔：急性腹痛和腹膜刺激征、血性腹腔积液，大量出血可致休克、死亡。肝癌结节破裂出血的病理观四、继发感染（Secondaryinfection）原因：长期消耗；化疗致白细胞减少；长期卧床；感染部位：肺、肠道或全身。学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后实验室及其他检查Laboratoryandotherexaminations一、肿瘤标记物检测1.早胎蛋白(Alphafetoprotein），AFP)是肝癌特异性最强的标记物，是诊断肝癌最主要的指标；用途：肝癌的普查、诊断、疗效判断和预测复发；阳性率约70%；其它疾病：生殖腺胚胎肿瘤、少数转移性肿瘤、孕妇、肝炎、肝硬化。检测方法：RIA，AFP单抗酶免疫法(EIA)。诊断标准：1）基础：排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤。2）AFP400ug/L为诊断肝癌的条件之一。3）AFP200ug/L，或升高不降8周，结合影像或者肝功分析。4）AFP由低浓度逐渐升高不降。其它肝癌标志物：AFu、γ-GT2、DCP、GPC3、GP73有助于AFP阴性的肝癌诊断和鉴别诊断超声显像：目前肝癌筛查首选方法灵敏度：检测1cm以上肿瘤。用途：了解病灶供血状态；判断占位性病变良恶性；超声引导下穿刺活检。二、影像学检查（Imagingexamination）增强CT/MRI（EnhancedCT/MRI）表现：平扫为低密度占位，部分有晕圈征；增强期“快进快出”；灵敏度：1cm的肿瘤（大于80%）。肝癌CT平扫肝右叶巨大密度不均占位（巨块形肝癌）内有不规则低密度影为坏死的癌组织。肝右叶原发性肝癌肝内转移胆管细胞癌MRI优点：•无电离辐射•不造影•可三维成像•优于CTDSA适用于：当增强CT/MRI对疑为肝癌的小病灶难以确诊时1-2cm小肝癌，正确率大于90%PET-CT、SPECT-CT可提高诊断和评判疾病进展的准确性三、肝穿刺活体组织检查（liverbiopsy）US或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的可靠方法，但偶有出血或针道转移风险，非侵入性检查未确诊时可考虑学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后满足下列三项中任何一项，即可诊断肝癌1、具有两种典型影像学表现，病灶2cm2、一种典型的影像学表现，病灶2cm，AFP＞400ng/L(排除妊娠、慢性活动性肝病、转移性肝癌、生殖腺胚胎瘤)3、肝脏活检阳性诊断Diagnosis肝癌的高危人群：炎史5年以上。乙型或丙型肝炎病毒标志物阳性。35岁以上。处理：每年1-2次超声+AFP普查。学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后鉴别诊断Differentialdiagnosis一、继发性肝癌（secondarycarcinomaofliver）有原发灶：胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳腺等，以直肠癌最为常见，多发呈结节。AFP一般阴性。鉴别困难时：病理检查；肝外原发灶证据。继发性肝癌二、肝硬化结节（Cirrhoticnodule）原发性肝癌多发性在肝硬化基础上，有时鉴别困难；AFP+影像学检查。增强CT无强化表现；随访。三、活动性病毒性肝炎（Activeviral）patitis）定期随访AFP与ALT的变化；AFP与ALT动态曲线平行或同步：多为慢性肝；。AFP与ALT动态曲线分离：多为肝癌；其它肝癌标志物检测。四、肝脓肿（Hepatapostema）有炎症的表现：发热、WBC及中性增高；局部体征明显：局部皮肤水肿、肝脏触痛；脓肿超声表现：液性暗区；抗感染治疗有效；鉴别困难时穿刺。五、肝包虫病（hepaticechinococcosis）患者相关生活史非常重要六、其它肝脏肿瘤或病变如：血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生等鉴别：可检查AFP等肿瘤标记物，并随访US、增强CT/MRI，必要时在US引导下行肝活检肝局灶性结节样增生(FNH)学习内容•概述•病因和发病机制•病理•临床表现•并发症•实验室或其他检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后治疗Treatment一、手术治疗（Surgicaltreatment）条件：1、评估肝脏储备功能（Child-PaughA-B级、IGGR-15小于20%-30%）2、剩余肝脏体积占标准肝脏体积40%以上（肝硬化患者），或30%以上（无肝硬化）3、Ia、Ib、IIa是手术切除首选适应证二、局部治疗（Topicalther