6.如何评估危重患者的出入量平衡-刘媛-2016.3.3-4

如何评估危重患者的出入量平衡主要内容出入量监测的意义2危重患者的液体管理4出入量的概念1出入量监测的内容3一、出入量的概念出量:从体内排出的所有液体。显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流液、伤口渗出液等。非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。入量：进入体内的所有液体。包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。一、出入量的概念非显性失水人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为非显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。正常成人每日水的出入量平衡量来源量（ml)摄入量（ml)排除器官排出量（ml)饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000皮肤（蒸发）500内生水300肺（呼吸）350大肠（粪便）150合计2500合计2500一、出入量的概念二、出入量监测的意义了解病情协助诊断指导治疗二、出入量监测的意义对于危重病人，特别是心、脑、肾等重要脏器衰竭和外科大手术需严密观察病人24小时的液体出入量，了解机体摄入与排除之间是否平衡，对了解病情、协助临床诊断和确定治疗方案有着重要的价值和意义。大面积烧伤休克心脏病肝硬化腹水肾脏疾病大手术出入量监测适应症三、出入量监测的内容每日摄入量：饮水量食物中的含水量输液量输血量三、出入量监测的内容每日排出量：尿量大便量咳出物量（咯血、咳痰）呕吐物量出血量引流量创面渗液量四、危重患者的液体管理四、危重患者的液体管理健康人体保持着生理平衡水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等正常人体水平衡调节机制水平衡失调疾病手术特殊治疗体液平衡失调：容量失调、浓度失调、成分失调。危重患者中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。水平衡失调维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供和氧耗。维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡。作为多数临床治疗用药的载体。重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定。液体治疗目的即6小时内使病人的以下指标达标CVP（中心静脉压）:5-10cm水柱MAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过多会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、。从而降低了患者的存活率。在临床上我们常遇到的困惑是液体过多问题，能否通过限制液体入量打断高水平的液体平衡？液体复苏应注意：液体管理危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例。对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血。外科补液补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。外科补液怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。外科补液定补液量累积损失量脱水程度轻30-50ml/kg中50-100ml/kg重100-120ml/kg继续损失量丢多少补多少腹泻病10-40ml/kg/d生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day外科补液定液体性质累积损失量脱水性质等渗：2:3:1溶液（1/2张）低渗：4:3:2溶液（2/3张）高渗：2:6:1溶液（1/3张）继续损失量丢什么补什么腹泻1/3-1/2张生理需要量生理需要1/4-1/5张溶液外科补液定补液速度和步骤轻中度脱水（分二步）：一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h二步:维持补液（继续损失量+生理要量）12-16小时内，5ml/kg/h重度脱水（分三步）：一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，30-60分钟内滴完二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液，同上外科补液的基本原则先快后慢先晶后胶（晶胶比例为4:1）先盐后糖纠酸补钙见尿补钾液体管理是危重病人治疗的基础！液体管理系统化动态化个体化液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：如心率、血压、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等安全补液的监测指标1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验治疗再评估调整治疗评估对机体生理系统的支持不是一次性的，而是循环往复持续不断的。液体管理—动态化液体管理—个体化液体治疗的量、种类液体输注的速度根据病情不同，个体差异很大病例失血性休克！休克的概念休克是机体受强烈的致病因素侵袭，有效循环血量锐减，全身脏器组织的微循环灌流不足和细胞缺氧所产生的一种危急的临床综合症。休克的分期休克早期：患者精神兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速。脉压变小，尿量减少。休克期：患者精神从兴奋转为抑制，表情淡漠，感觉迟钝，皮肤粘膜苍白转为紫绀。出现花斑，四肢厥冷，呼吸浅快，血压下降，尿量更少并出现代谢性酸中毒。休克晚期：病人出现无脉搏、无血压，无尿，体温不升，神志不清以及全身广泛出血倾向。休克的分类低血容量性休克。感染性休克。神经源性休克。过敏性休克。心源性休克。大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagicshock）,常见于外伤引起的出血，消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等，失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速，大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒不可控制的大出血和随之采取的大量输血，在创伤和手术中很常见！卫生部输血指南（手术及创伤）Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L应根据病人代偿能力、一般情况和它脏器器质性病变急性大出血：出血量30%时，输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量正常的出凝血过程依靠凝血系统、纤溶系统、抗凝系统的平衡来实现大量出血过度血栓形成止血(血栓形成)纤溶(血栓溶解)抗凝(抑制血栓形成)液体管理液体治疗的量，液体的种类，液体输注的速度，对其进行恰当调控越来越受到临床的重视。小结液体管理是重症患者救治的基础液体管理：系统化、动态化、个体化可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后容量动态评估，及时调整液体治疗方案应做到动态观察准确记录及时报告