高分辨率食管测压的临床应用

高分辨率食管测压的临床应用Background20世纪末21世纪初，高分辨率食管测压（HRM）的诞生是食管测压历史上的里程碑该技术采用密集分别的压力传感器同步采集整个食管的压力数据，通过计算机软件转变为三维空间图像，更简单、直观的分析结果。已进行大规模的临床实践，能更好地分析功能性食管疾病中的病理生理异常，帮助检查者了解食管运动功能与症状之间的关系，可用于客观区分食管功能性疾病，对不同食团从咽部移动到胃部的驱动力进行客观测量。在对400例患者和75例正常对照的食管研究结果进行系统分析的基础上，提出了一种新的食管动力障碍分类方法—芝加哥分类方法。IntroductionSierraScientificInstrumentsInc.,LosAngeles,CA第九届中华消化病学分会胃肠动力学组成员名单（2010.10.30）顾问周吕许国铭柯美云罗金燕组长侯晓华副组长邹多武方秀才陈旻湖张军李延青秘书方秀才（兼）刘诗成员白文元戴宁范红房殿春林琳林志辉刘新光彭丽华秦新裕苏秉忠王邦茂夏志伟杨丽袁耀宗张振书王新姜敏段丽萍张澍田王承党梁列新尚占民陈胜良蓝宇吕宾罗和生朱进霞刘传勇刘诗词汇咀嚼mastication吞咽deglutition收缩contractile蠕动peristalsis等压线ISC,isibariccontour膈脚CD,cruraldiaphragm膈壶腹PA,phrenicampulla胃食管连接处EGJ,esophagogastricjunction高分辨率食管测压HRM,highresolusionmanometry食管压力地形图EPT,esophagealpressuretopography食管解剖结构食管：1、上括约肌2、食管体部•横纹肌•移行区•平滑肌3、下括约肌4、膈肌包绕LES共同形成抗反流屏障吞咽过程•UES松弛（0.5~1秒）•食团进入食管并被食管向下推送直至进入胃腔•整个过程LES始终松弛，大约6~12秒正常吞咽与解剖学区分方法正常再咽开始肘．UES先出现橙弛．压力降低接近食管内压(颜色变为蓝色)．几秒后印可见LES松弛．残余压力与胃内压力接近。正常存咽蠕动时，食管体部近端和远端可见两个相对高压带，分别为食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上1／3食管和下2／3食管之间为移动行带（TZ）．也就是骨骼肌转变为平滑肌的部分。远端食管蠕动部分X可以分为3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。UES打开横纹肌平滑肌LES膈肌打开咽/UES区域动力参数传统HRMUESL(cm)吞咽分析次数UESP(mmHg)UES残余压力（平均），mmHgUESRR(%)UES松弛时间到到最低点（msec）UES与咽肌的协调性UES松弛维持时间（msec）UES恢复时间（msec）咽部峰值压力（mmHg）食管体部动力参数传统HRMLES收缩基础压（mmHg）LES上不同部位收缩波幅（mmHg）蠕动波收缩幅度（mmHg）LES上不同部位收缩时限（s）LES收缩时限（s）LES上不同部位收缩开始速度（cm/s）LES收缩速度（cm/s）蠕动收缩（%吞咽）同步收缩（%吞咽）无效收缩（%吞咽）双峰吞咽（%吞咽）三峰吞咽（%吞咽）食管体部是否增压EGJ区域动力参数传统HRMLESL(cm)LESL(cm)LESP(mmHg)呼气末LESP（mmHg）LESRR(%)LESP平均值（mmHg）PIP（mmHg）吸气末LESP（mmHg）LES残余压（mmHg）LESRR(%)跨膈压（mmHg）食管动力参数正常值范围王智凤，等.健康人食管测压及影响因素多中心研究[J].中华消化杂志,2012，32(1):14-18.观察指标收缩前沿速度(contractilefrontvelocity，CFV)为远端食管蠕动波在30mmHg等压线时近端和远端两个点之间连线的斜率，单位为cm／s。CFV正常值4.5cm/s。远端收缩积分(distalcontractileintegral，DCI)指食管平滑肌中收缩的压力×长度×持续时间，单位为mmHg·cm·s，用于判断收缩力度。通常DCI5000mmHg·cm·s。完整松弛压(integratedrelaxationpressure，IRP)是指LES松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力，反映胃食管连接处(esophagogastricjunction，EGJ)吞咽时的松弛功能。通常IRP15mmHg(1mmHg一0．133kPa)即为LES松弛功能障碍。食团内部压力(intraboIuspressure，IBP)测的是远端收缩波边缘和EGJ之间的压力，用来鉴别功能性EGJ梗阻。移行区吞咽动作后，食管体部蠕动出现了3个分界明显的区域，近端和远端分别由横纹肌、平滑肌运动所产生的压力而变化，而二者之间存在着生理性的压力薄弱区，即移行区(transtionzone，TZ)。正常的食团清除是依赖于正常的食管分段蠕动来实现的国外有学者发现反流性食管炎(RE)患者TZ变长、TZ压力降低、近端、远端收缩波的压力降低均与食管清除能力的减弱相关。侯晓华，等.功能性胃肠病的新认识与新实践[J].中华消化杂志,2011，31(6):425-426.TZ断裂压力变化机械性梗阻食管高压食管低压食管压力消失弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛(diffuseesophageaIspasm，DES)是一种病因尚不明确的食管动力障碍性疾病。随着食道测压技术的普及和进步．临床发现日趋增多。但由于其症状、如胸痛、胸闷、吞咽梗阻感等类似于胃食管反流病、冠心病，常致误诊。对于临床GERD病人，PPI治疗效果不佳者，不可一味升级PPl种类或剂量，可行食管钡餐观察是否合并胃食管裂孔疝，或者DES。具备条件者。应及时行食管测压以寻找GERD难治的原因。值得一提的是．要注意排除合并引发食管体部同步收缩的疾病，诸如糖尿病、酒精中毒、淀粉样变性、硬皮病等。陈晓琴，等.弥漫性食管痉挛2例误诊分析[J].临床消化病杂志,2012，24(4):253.弥漫性食管痉挛(C)Diffuseoesophagealspasminapatientwithdysphagiaandchestpain,especiallywithsolidfoods.High-pressure,simultaneousandrepetitivecontractions(pressure.300mmHg,DCI.8000mmHgscm)arepresent;LOSrelaxationispreserved.MRFox,AJBredenoord.Oesophagealhigh-resolutionmanometry:movingfromresearchintoclinicalpractice.Gut,2008，57:405-423.胡桃夹食管(B)Hypertensivecontraction(‘‘nutcrackeroesophagus’’)inapatientwithintermittentnon-cardiacchestpainandnormaloesophagealacidexposure.PropulsiveperistalsisandOGJrelaxationarepreserved;however,contractilepressureisgreatlyelevatedwithpeakpressure.260mmHganddistalcontractileintegral(DCI).5000mmHgscm.MRFox,AJBredenoord.Oesophagealhigh-resolutionmanometry:movingfromresearchintoclinicalpractice.Gut,2008，57:405-423.无蠕动Changes解剖学区分方法某些参数描述方法单次吞咽分析方法整体动力特征的分析方法解剖学区分方法摒弃TZ，S1，S2，S3,S4,采用P,D,CDP,DL等概念来描述食管体部的蠕动。P分隔近段食管和远段食管收缩的压力谷。D分隔远段食管和EGJ的压力谷CDP即收缩减速点，为300mmHg等压线下远段食管收缩推进波速的减速点，区分食管和膈壶腹CDP以上为管状食管，食团蠕动快，食团推进CDP以下为膈壶腹，食团蠕动慢，食团清空DL为UES开放和CDP的间距，正常DL4.5s解剖学方法区分HiatusHernia某些参数描述方法CFV30mmHg等压线以下S2和S3连线的斜率（2009）CFV30mmHg等压线以下P和CDP连线的斜率（2013）值有改变DCI20mmHg等压线范围内S2和S3之间的蠕动波“体积”（2009）DCI20mmHg等压线范围内P和D之间的蠕动波“体积”（2013）定义有改变，实质未变Peristalsisbreak缺损TZ以下30mmHg等压线断裂（2009）20mmHg等压线以下UES与EGJ之间的距离（2013）2009年定义中有些低幅蠕动找不到起点CFV某些参数的正常值状态正常值缺损长度30mmHg等压线3cmCFV30mmHg等压线8cm/sDCI20mmHg等压线5000mmHgcmsIBP可区分（远端蠕动波与EGJ之间）15mmHg单次吞咽分析方法2009吞咽类型正常30mmHg等压线上TZ以下缺损3cm，CFV8cm/s，IBP15mmHg，DCI5000mmHgcms低幅蠕动蠕动波波形正常，但30mmHg等压线上TZ以下缺损3cm无蠕动无收缩波或30mmHg等压线范围内收缩波长度3cm高幅蠕动蠕动波形态正常，但DCI5000mmHgcms痉挛CFV8cm/s的快速蠕动IBP增高远段蠕动波和EGJ间IBP15mmHg全食管增压UES和EGJ间食管整体增压且IBP30mmHg整体动力特征的分析方法20132013年分类标准不再笼统地将所有吞咽分为7中吞咽类型从三个方面逐个评估每次吞咽收缩完整性收缩类型IBP类型收缩完整性类型描述弱收缩型20mmHg等压线收缩波存在小缺损或大缺损（1）20mmHg等压线收缩波存在小缺损（长度2-5cm）（2）20mmHg等压线收缩波存在小缺损（长度5cm）无蠕动型P以下20mmHg等压线收缩波长度3cm完整收缩型20mmHg等压线收缩波无大或者小缺损缺损：20mmHg等压线下UES和EGJ之间的收缩波存在断裂收缩类型（完整收缩和小缺损性弱蠕动）类型描述早熟型DL4.5s高幅收缩型DCI8000mmHgscm快速收缩型CFV9cm/s正常收缩型不满足上述标准IBP类型（30mmHgISC）类型描述全食管增压型从UES到EGJ的同时增压可以区分的食管增压型产生于推进波和括约肌之间EGJ增压型食管裂孔疝中LES和膈肌（CD）之间的增压压力正常型食团内压≤30mmHgIBP类型不是食管收缩波类型IBPIBP即食团内压检测的是食管最远端收缩波与EGJ之间的压力。随着收缩波越临近于EGJ处，收缩波的幅度近似接近于EGJ松弛时的即时压力，这个即时压力反映出紧邻EGJ处的食团压力。可区分（远段蠕动波与EGJ之间IBP）正常值15mmHg单次吞咽分析方法2009彭丽华，等.高分辨率测压法在食管动力检测中的临床应用.胃肠病学和肝病学杂志.2011，20(3)：279-282.单次吞咽分析方法2013类型描述收缩的完整性弱收缩型20mmHg等压线收缩波存在小缺损或大缺损（1）20mmHg等压线收缩波存在小缺损（长度2-5cm）（2）20mmHg等压线收缩波存在小缺损（长度5cm）无蠕动型P以下20mmHg等压线收缩波长度3cm完整收缩型20mmHg等压线收缩波无大或者小缺损收缩类型（完整收缩和小缺损性弱蠕动）早熟型DL4.5s高幅收缩型DCI8000mmHgscm快速收缩型CFV9cm/s正常收缩型不满足上