自身抗体在自身免疫性肝炎中的诊断及预后意义

自身免疫性肝炎中的的自身抗体研究进展及临床意义1、自身免疫性肝炎及自身抗体自身免疫肝炎是由自身免疫反应介导的慢性炎症疾病，主要临床特征为自身免疫抗体阳性、高r-球蛋白血症、在组织学中显示为界面性质的肝炎的反应病变的症状【1】。AIH是一种进展的肝脏坏死性炎症疾病，发生率低，多见于女性患者，在全世界均有发生。在西欧和北美国家人群中AIH患病率为0.1-0.2/10万，在中国人群中患病率为20-30/10万人【2】。AIH在儿童时期较为罕见，但是确是导致肝功能衰竭的病因【2】。自身抗体的检测成为自身免疫性肝病的主要实验室诊断手段。近年来，由于我国临床医师重视及检测技术的进步，自身的抗体也能够越来越多的被发现【3】。肝脏的损伤程度与其自身的抗体有着密不可分的关联，重新审视对肝脏的检测是能够提高患者自身免疫性肝脏的确诊率有着重要【4】。现将自身免疫性肝炎中的自身抗体的研究进展及临床意义作简要综述。2、自身免疫性肝炎中的自身抗体种类及临床意义代写不给钱发到此2.1抗核抗体(ANA)：ANA是以细胞核成分为靶抗原的自身抗体的总称。抗核抗体是第一个被发现与自身免疫性肝炎相关的抗体【5】。运用间接免疫荧光法检查ANA时有以下几种荧光图谱：均质型，颗粒型，核点型，其中斑点型和均质型最常见。ANA抗体可单独出现，也可与SMA同时出现。ANA是AIHI型较为常见的类型，其中其中约有75%的患者AIHI型ANA阳性,在典型的I型AIH患者中ANA滴度显著升高（成人=1:80,儿童=1:40）【6】。ANA非特异性抗体，亦可见于其他疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、桥本氏甲状腺炎等。至今诊断AIH的敏感性仍然是抗核抗体ANA有着颇高的标准，在患者中抗核抗体的滴度正常都偏高些。2.2平滑肌抗体（smoothmuscleantibody，SMA）：见于多种自身免疫病。鼠肝、肾、人甲状腺和血小板等组织与平滑肌的肌动球蛋白具有共同的抗原性。高滴度平滑肌抗体与自身抗炎密切关联，但是对AIH无特别的性质可言，在风湿疾病以及感染性疾病和肝病中较为常见【7】。在AIH患者中，SMA通常抗体滴度》1:80，在幼年患者其滴度可能低至1：20，一些年有的I型的患者中甚至可能是其自身血请唯一能够成为抗体的人群【8】。具有F-肌动蛋白的平滑肌抗体可看作AIHI型的特异标志物，特别是在阳性的SMA患者中，抗肌动蛋白阳性率随SMA滴度升高而升高，肌动蛋白在大于1:160的所有SMA中均显示呈阳性【9】，两种介质的准确度以及差异性均相同，但是就敏感性而言SMA远远高于但肌动蛋白[17].其中约有85%的患者AIHI型SMA阳性,使用免疫抑制剂后I型AIH患者中大多数病情得以缓解的时候，随之减低为SMA滴度或血清ANA，甚至会消失，抗体的水平与预后无太大关联。2.3抗LKM抗体有三种亚型，其中抗抗LKM-1抗体被认为是自身免疫性肝炎II型的特异抗体【10】，阳性率可达90%，其识别的靶抗原不是AIH特异诊断指标，其诊断仍然依赖微线粒体细胞色素P450(CYP2D6),在CYP2D6的第257-269位氨基酸的8个氨基酸DPAQPPRD位于其抗原表位，其中PAQPPR与I型单纯疱疹病毒一个片段具有同源性，CYP2D6也表达在肝细胞膜上，提示抗抗LKM-1抗体依靠细胞介导的细胞毒作用或补体激活途径导致肝细胞损伤。抗LKM-1抗体也存在于10%的慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染，并且其滴度和疾病活动程度密切相关[].对于CYP2D6193-212可以视为-2型B细胞抗原表位，同时也见于50%丙型病毒感染同时伴有抗LKM-1抗体阳性的患者中【11】.在丙肝病毒（HCV2985-2990）和巨细胞病毒外显子(CMV130-135)存在同源区域，故此在在丙型肝炎病毒感染者中/抗LKM-1抗体中存在交叉反应，此外曼等人公布(CYP2D6254-271和丙型肝炎病毒的氨基酸序列310-324和单纯疱疹病毒氨基酸序列156-175之间存在同源序列。抗LKM-1抗体的交叉反应CYP2D6、丙肝病毒、单纯疱疹病毒之间存在同源性区域，一个“多打”理论机制设想被提出，该理论认为该抗体可以看成是造成AIH-2的原因【11,12】肝炎病毒或单纯疱疹病毒通过刺激具有易感基因的T细胞亚群，建立起宽松的免疫状况。根据暴露水平和遗传易感性，少数患者向自身免疫性肝炎进展，由此可见不明来源的病毒感染攻击自身免疫系统，形成自身免疫性肝炎【13】因此干扰素在治疗HCV感染的患者中应该谨慎使用，在治疗前LKM-1抗体应检测好，如果为阳性，需谨慎使用干扰素。抗-LKM-1抗体阳性者病情恶化大多都是干扰素造成的，究其原因可能是干扰素的使用导致肝脏产生自身的免疫反应。2.4抗SLA/LP抗体：SLA抗体是AIH的特异性抗体，是AIH特别有价值的诊断标志【14】。其与疾病的严重程度相关，与AIH发病机制有关，参与了AIH的发病过程，但其确切功能和作用尚不清【15】。AIH患者中10%-30存在可溶性抗原抗体主要是针对肝细胞，也可独立存活，也可与抗核抗体同时存在，其多出现在ANA、SMA、LKM阴性的AIH患者中。SLA的组成的可溶性蛋白至少有100种，肝细胞角蛋白8/18和谷胱甘肽-S-转移酶的3个亚基（Ya,Yb1,Yc1）组成SLA抗体识别的靶抗原，亚基之间有80%的同源性，具有SLA阳性的患者临床病程更为严重【24】。MIX等在研究中发现在I型患者中SLA373、386是CD4+T细胞的自身反应性表位【16】。Tahiri等鉴定I型AIH患者中发现包括细胞角蛋白（CK）、肝精氨酸酶等6种肝细胞膜抗原【17】2.5唾液酸糖蛋白受体抗体：ASGPR被指定为肝凝血素是一种II型跨膜糖蛋白，具有肝组织特异性【18】，表达在既定的肝细胞膜上，主要在门径脉周围的肝细胞表达，而门静脉周围的碎片状坏死又是反映AIH患者严重炎症反应的标志。AIH患者中88%的抗SMA与抗ASGPR抗体、抗anti-LKM1共存，在I型AIH中其阳性率大于80%，且较阴性患者易复发【27】。ASGPR非诊断AIH的特异抗体，在病毒性肝炎、药物性肝炎和PBC患者中【27】。疾病活动度与该抗体关系密切，抗体滴度经免疫抑制治疗后有所下降，但是在复发疾病的时候又会再次出现，由此说明他可以作为疾病判断以及预后发展的观察指标，同时提示自身抗体可能直接与肝脏损伤有关【28,29】。2.6核周性抗中性粒细胞质抗体（ANCA）：主要针对中性粒细胞中的细胞质组件，细胞核周围的（pANCA）和胞质（cANCA）模式【9,25】。cANCA主要与蛋白酶3和韦格纳的反应肉芽肿性病有关；而pANCA主要和过氧化酶反应，经常出现在多种微血管炎中。pANCA主要见于AIHI型患者中，其阳性率为40%-96%【19】，亦可见于PSC和炎症性肠病患者中，在PBC患者中少见【26】。pANCA主要出现在AIHI型患者中，几乎不出现在AIHII患者中。在抗ANA、抗SMA阴性时，pANCA对AIHI型有很大的诊断价值,与疾病活动度有关，病情常较重。2.7抗肝细胞胞质抗体(抗LC-1抗体)：非种属特异性抗体是器官特异性，阳性率在AIHII型患者中为30%【19】。其可以作为单独的抗体出现，也可与抗LKM-1抗体同时存在，在AIH型患者中，LKM-1相关抗体检出率为32%【32】，同时在14%LKM-1抗体阳性的慢性丙型病毒肝炎中【20-22】。除此之外，抗LC-1作为自身免疫性肝炎的标志，同时也和自身免疫性肝炎的进展呈密切相关【23】。2.8、自身抗体核糖体P:是系统性红斑狼疮和自身免疫性肝炎血清标志物中的特定的蛋白质。自身免疫性的相似性背景为自身免疫性肝炎之间和SLE介导肝炎提出了一个可能性，自身抗体核糖体P也可能与AIH相关联。没有相应的临床或实验室表明SLE和AIH之间共同的作用机制。除此之外，对AIH患者病情的进展进行预测。2.9PD-1:日本Miyake等发现程序性死亡受体PD-1抗体滴度可以作为两个疾病的鉴别依据。AIH患者中程序性死亡受体PD-1抗体滴度与药物性肝损害患者比较明显偏高。此外，PD-1抗体可能与疾病活动有关，监测皮质类固醇治疗的效果。PD-1抗体血清学阳性的患者显示疾病发作更加严重和更频繁的复发，且预后较差。、PD-1抗体血清学阴性的患者皮质类固醇治疗效果更佳。在患者使用使用皮质类固醇治疗前PD-1抗体检测该抗体可用于AIH型患者预后的预后的预测。有研究显示，该抗体与其滴度对AIH诊断和预判疾病严重程度均有密切关系[59]。2.10anti-CD20:通过与B淋巴细胞表面受体CD20结合，大量B细胞被消耗，使抗体依赖性细胞毒作用（ADDC）以及补体活性造成影响,诱导细胞凋亡.将6例标准疗法应对不佳的AIH患者进行小规模临床试验，进行2周的CD20抗体治疗和72周随访。血清谷草转氨酶（AST）水平在第24周明显下降，同时IgG水平也有一定改善。肝穿刺活组织检查在治疗第48周显示组织学炎症活动均有不同程度下降。可以成功改善自身免疫性肝炎接受免疫抑制剂治疗包括单独强的松独自治疗或者与硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环胞霉素或他克莫司联合治疗时效果差或者频繁复发。3自身抗体在自身免疫性肝炎中的诊断及预后意义3.1自身抗体在自身免疫性肝炎诊断的意义一系列自身抗体可以在肝功能异常或不明原因肝脏疾病中被检测到【30】，然而，自身抗体阴性，低滴度的自身抗体不能在单个测试，通常诊断自身性抗体滴度在病程中不同。相反，在没有任何的临床和实验室证据，甚至高滴度自身抗体的存在不足以准确诊断【31】。在AIH、自身抗体同时积极协助诊断同时使AIH分型，分为两个疾病亚型AIH-1型，AIH-2型.ANA抗体和SMA定义为AIH-1型，抗LKM1定义为AIH-2型。抗体LC1，SLA/LP、肌动蛋白和中性粒细胞质抗体协助诊断典型的AIH，因此，它们也被纳入原始和修订的IAIHG评分系统【36,32】。大约有15%的AIH患者ANA阳性，35%SMA阳性，而其中60%患者两种抗体均阳性【33】，大约有75%的ANA阳性患者同质IFL染色模式，而其余部分显示斑点图案。在AIH-1型患者中，其实验室、临床和组织学指标是相似的，无论是ANA阳性或SMA阳性【33】。SMA抗体或者ANA抗体非特异性诊断抗体，在慢性病毒性肝炎（HBV,HCV,HDV）,急性肝衰竭、药物性肝炎、非酒精性脂肪肝、饮酒所致肝脏疾病和肝细胞癌【35,41】。然而其滴度低，相关的模式不同于那些AIH-1型。在缺乏丙肝病毒感染者中，血清抗-LKM-1抗体阳性或抗LC-1阳性【37、38、39】，支持AIH-2的诊断。虽然在AIH-2型患者中抗LC-1其阳性率不到三分之一，但其对AIH-2患者的诊断和启动免疫抑制治疗具有重要意义【43】。在肝移植患者中，会出现自身抗体阳性，常见的是抗体为ANA、其次是SMA【40,42】，抗-LKM1也可见于肝移植中【44】。在非自身免疫性肝炎肝脏移植患者中，denoAIH被定义为，自身抗体阳性与肝炎建立起联系的一种肝炎，已经成为导致肝移植功能障碍的一种原因。尽管肝移植后自身抗体阳性，本身并不足以诊断自身免疫性肝炎，在肝移植后监测自身抗体，尤其是肝功能异常时。自身抗体阳性，结合高免疫球蛋白水平和转移酶是组织学评估的指标【45】。3.2自身抗体在自身免疫性肝炎中预后的意义大多数AIH-1型患者在使用免疫抑制剂后SMA或ANA滴度下降【46、33】，然而，无论是诊断的滴定度还是随着时间的波动程度对预测疾病过程和结果有着积极意义【33】。在一个儿科AIH-1型观察研究中表明SMA和转氨酶水平与疾病呈正相关，这意味着使用这些抗体与免疫球蛋白水平监测儿童疾病活动的潜在价值【47】。Czaja和其同事发现，anti-actin阳性患者同那些血清反应阴性的患者发病年龄早，他们也报告这些患者对皮质类固醇治疗反应差，更易进展为肝衰竭【48】。双链DNA（dsDNA）抗体的出现与高水平免疫球蛋白，在使用免疫抑制剂情况