食品经营许可证申请表

—1—《食品经营许可证》申请表经营者名称怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房法定代表人（负责人）杨伟社会信用代码（身份证号码）91431221MA4L13XK04住所湖南省怀化市中方县牌楼镇冯家湾村老街头组农贸市场经营场所湖南省怀化市中方县牌楼镇冯家湾村老街头组农贸市场经营场所面积20m2经营场所使用方式√自有□租赁□其他仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库面积m2仓库使用方式□自有□租赁□其他经营方式（限食品销售经营者填写）□批发√零售□批发兼零售主体业态√食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1．是否含网络经营：□是，√否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址，并上传网店截图。2．中央厨房：□有，□无。3．用餐配送单位：□是，□否。4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营业态食品销售者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□其他餐饮服务者□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）□大型餐饮（500m2≤经营面积＜3000m2）□中型餐饮（150m2≤经营面积＜500m2）□小型餐饮（经营面积＜150m2）—2—单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他—3—经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售√预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售√预包装食品（含酒类）销售□预包装食品（不含酒类）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含酒类）销售□散装食品（不含酒类）销售3.√特殊食品销售√保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售√婴幼儿配方乳粉销售√其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9.□自制饮品制售□自制饮品（含饮料现榨）制售□自制饮品（不含饮料现榨）制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。—4—申请副本数（份）1份有效期（年）经济性质□内资企业□外资企业□港澳台资企业□个体工商户□农民专业合作社□机关企事业单位□其他职工人数2人应体检人数2人邮政编码[e-mail]申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日—5—法定代表人（负责人）情况登记表姓名杨伟性别男民族汉职务经理户籍登记住址怀化中方县生态城证件类型身份证证件号430526196508100511固定电话移动电话[phone]备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）—6—食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位黄费友男汉怀化市中方县牌楼镇身份证433001197512263033采购员18974576112怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日—7—从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位1黄费友男汉怀化市中方县牌楼镇身份证433001197512263033采购员采购员18974576112怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房QT15-115中方县疾病控预防制中心2黄志华男汉怀化市中方县桐木镇身份证431221199406291018营业员营业员15074562957怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房2015000902怀化市鹤城区疾病预防控制中心—8—食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注1开放式货架5中方县康福大药房卖场2格力空调1台中方县康福大药房卖场3温湿度计1个中方县康福大药房卖场4电脑1台中方县康福大药房卖场5小票打印机1套中方县康福大药房卖场申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日年月日—9—怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房食品流通经营者食品安全管理制度1.食品流通经营者承诺书2.食品采购索证验收管理制度3.食品贮存管理制度4.食品及相关物品定位存放制度5.设施设备运行维护和卫生管理制度6.病媒生物预防控制制度7.从业人员健康卫生管理制度8.从业人员食品安全知识培训管理制度9.食品安全检查管理制度10.食品退市制度11.食品安全突发事件应急处置预案—10—1.食品流通经营者承诺书为保障消费者权益，严把食品质量安全关，本经营者庄严承诺：一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律、法规、标准的规定，承担食品安全的第一责任，建立食品安全管理制度。二、保证依法取得食品流通许可证，并凭许可证办理工商登记，领取营业执照。三、保证有与食品流通相适应的专、兼职食品安全管理人员，从业人员取得健康证明后从事食品流通经营活动，每年进行健康检查。四、保证建立并执行食品进货查验及记录制度，查验记录保存期限不少于二年。五、保证依照法律、法规和食品安全标准从事食品流通活动，保证食品安全，接受社会监督。六、保证食品流通经营场所的环境、设备、设施，符合与食品流通相适应的要求。七、保证建立并执行定期查验及退市制度，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，通知相关生产者和消费者，做好记录，并将有关情况报告铁路食品安全监管部门。八、主动向消费者提供销售凭证，自觉履行不符合食品安全标准的食品更换、退货等义务。九、保证食品广告的内容真实，不含有虚假或者夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。十、及时制定食品安全事故处置方案，定期检查本企业各项食品安全防范措施落实情况，及时消除食品安全事故隐患。单位第一责任人(签字)：黄费友承诺时间：承诺单位（公章）：怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房2016年5月27日—11——12—2.食品采购索证验收管理制度1、为了加强对流通环节食品质量监督管理，严把食品上市质量关，保护消费者合法权益，根据国家有关法律、法规、规章，结合实际情况，制定本制度。2、加强对食品进货、入库、保管、上柜销售等环节的全程管理，严格审验经销食品的质量及相关身份证明，确保所经销的食品质量安全、可靠。3、对采购的食品按照法律、法规和食品安全标准履行检查义务，检查食品质量和标签，查验并留存供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，销售进口食品的，同时查验进口食品的合法证明，做好记录、保管和备查工作，批发经营部和连锁超市要运用信息化手段并积极运用信息化手段进行管理，提高工作效率。证明资料为复印件者，应有供应者盖章或签字确认。4、对经进货审验发现食品明显存在质量问题或标识不规范、标注不真实等情况的，应拒绝进货，并及时向铁路食品安全监管部门反映。5、对供货方不能或拒绝提供相关证明材料以及有其他可疑问题的，及时与食品上标注的生产厂家进行联系查对，经查对情况不实的，拒绝进货，并及时将情况向铁路食品安全监管部门反映。6、经营者应加强对上柜食品的日常管理。食品在上柜前，由负责上货人员进行感观检查，凡发现已过保质期、霉变或包装破损的食品应立即撤柜，不得对外销售;对临近保质期的食品，及时发出警示，妥善处理，保质期届满一律撤柜，不得对外销售。7、有条件的经营者自备技术设备对进货食品实行进货检验，对不具备条件的，对进货食品质量有疑义的应当送检。8、经营者要配备专职进货验收人员或其他质量管理人员，日常加强对内部员工的食品质量检验技能及相关法律法规的业务培训，要积极参加由铁路食品安全监管部门组织的培训学习和考试。—13—3.食品贮存管理制度1、贮存食品的场所和设备，应当保持清洁，定期清扫，无积尘，无食品残渣、无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，不得与有毒、有害物品及个人生活用品混放。食品应当分类、分架存放，隔墙离地，摆放整齐，遵循先进先出的原则，并定期检查，变质和过期食品应及时清除。2、变质或过期食品、待处理食品、下架后暂停销售食品、拟退货食品等特殊食品，应划定专区存放，并有显著的标识说明。3、不得将有冷藏、冷冻要求的食品在无冷藏、冷冻的条件下储存。食品冷藏冷冻的温度应分别符合冷藏冷冻的温度范围要求，做到原料、半成品严格分开存放。4、植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放，冷藏、冷冻柜(库)应有明显区分标志。新鲜蔬菜、水果的存放温度应控制在规定的范围内。5、冷藏、冷冻柜(库)应由专人负责检查，定期除霜、清洁和维修，保持霜薄气足，无异味、臭味，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。6、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒、有害物品一同运输。—14—4.食品及相关物品定位存放制度1、具有与食品流通经营相适应的食品经营场所，建立食品经营场所卫生岗位(库房、展示区、销售区等)责任制度，保持场所环境整洁。2、远离污染源、有毒、有害场所，食品生产经营场所周围二十五米内无可能对食品造成污染的非水冲式厕所、垃圾场(堆)等污染源，场地平整、坚实，便于清扫、冲洗。3、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废物的设备或者设施。4、具备和持续满足保证食品质量安全的环境条件，保持适当温度湿度，配备控温、控湿等设施和设备。食品分类，分架，隔墙隔地存放，各类食品有明显标志，有异味或易吸潮的食品应密封保存或分库存放，易腐食品要及时冷藏、冷冻保存。5、在生产经营场所内不存放与食品生产经营无关的物品，不生产、贮存或者兼营有毒有害产品。6、经营场所具有合理的设施布局，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。7、做好质量检查与质量预报工作，不合格需退换的食品以及贮存过程中发现变质食品、过期、包装破损的食品须及时下架，要定位存放，有标记，及时销账、处理。—15—5.设施设备运行维护和卫生管理制度1、食品经营者贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒、有害物品一同运输。2、食品用具设备的构造要有利于保证食品卫生、易于清洗消毒、易于检查，与食品的接触面应平滑、无凹陷或裂缝，设备内部角落部位应避免有尖角，避免造成污染。3、所有用于食品处理区及可能接触食品的设备与