乳腺癌的预防与治疗

乳腺癌的预防与治疗溫州市中醫院温州市中医院乳腺外科温州市中医院提纲乳腺癌的复发与转移乳腺癌的治疗方法目录研究背景检查与术后患肢水肿温州市中医院Part1研究背景温州市中医院乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有100多万妇女患有乳腺癌，平均每13分钟就有一位女性死于乳腺癌平均每两分半钟即有一位女性被诊断为乳腺癌患者JemalA,SiegelR,etal.Cancerstatistics.2019,CACancerClin,2019,58:71-961.乳腺癌高发病率温州市中医院我国女性乳腺癌发病率以每年3%-4%的速度递增，其死亡率排在女性癌症死亡率之首，患者明显趋向年轻化。调查示，每8位女性就有1位遭受乳腺癌的威胁。面对这一严峻的形势，我国已将筛查乳腺癌疾病纳入全民公共卫生服务项目，以此降低患病率及死亡率。温州市中医院2.乳腺癌1、未婚未孕,第一胎生育年龄大于35岁的女性;2、虽然生育但不哺乳;3、月经初潮年龄小于12岁,绝经年龄大于55岁;4、有乳腺家族史；5、精神抑郁、性格内向、工作压力大的女性；6、不科学、不健康的“高热量、高脂肪”的饮食习惯；7、长时间戴“紧箍”的胸罩；8、长期滥用含雌激素保健品、化妆品八大常见因素高危因素温州市中医院2.乳腺癌高危因素1、缺乏运动最新研究表明，无论年龄或体重，女性每天锻炼一个小时可减少患乳腺癌风险，每天剧烈运动一个小时可减少11%患病机率。2、吸烟烟草中多种致癌物质的存在已得到公认。吸烟史超过十年的女性患乳腺癌的几率是不吸烟女性的三倍以上。3、饮酒每天饮酒15g：能增加乳腺癌发病危险性50%，因为乙醇可增加血浆中的雌酮和雌二醇的水平新发现温州市中医院2.乳腺癌高危因素新发现4.10-30岁之间接受过胸部放射线治疗5.一级血亲患有乳腺癌6.肥胖且伴高胆固醇浓度的绝经后妇女有较高的罹患乳腺癌的风险。7.已知有BRCA1或者BRCA2基因突变温州市中医院3.乳腺癌易感基因检测BRCA1/2的突变筛查美国著名影星安吉丽娜·朱莉，发现自己与母亲一样都存在基因BRCA1/2突变，患乳腺癌几率高达87%，因而选择了预防性切除手术。温州市中医院3.乳腺癌易感基因检测1易感基因包括BRCA1和BRCA2。其都是抑癌基因，但如果发生突变时，其抑制恶性肿瘤的作用大打折扣，甚至消失，就可能诱发某些恶性肿瘤，特别是乳腺癌和卵巢癌。3意义：遗传性乳腺癌早期筛查，指导一级亲属疾病风险控制，手术指导。2而对于乳腺癌患者如经检测其BRCA1和BRCA2等基因突变，乳腺癌复发或对侧乳腺癌风险可高达70%～80%温州市中医院BRCA1/2的突变筛查•家族中有多名年龄较小（低于50岁）就发生乳腺癌的患者；•有乳腺癌或卵巢癌家族史；•同一名妇女先后或同时发生乳腺癌和卵巢癌；•双侧乳腺都患癌；•家族中有男性乳腺癌患者；•患某些慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等；•月经初潮年龄在12岁之前或停经在55岁之后；•长期应用雌激素控制更年期症状；•进食过多的动物脂肪，绝经后体重超重。温州市中医院BRCA1/2的突变筛查检测目的Ø为解释家族性及遗传性乳腺癌卵巢癌发病中的遗传因素Ø为有家族史的患者家系中正常女性成员进行突变检测Ø有利于发现携带基因突变的正常女性成员Ø发现乳腺癌的高风险人群，从而有利于乳腺癌的早期诊断和早治疗，使被检测者可以及时采取有效应对措施，减少乳腺癌的发生，防患于未然。。温州市中医院在我国，不建议进行预防性乳房切除手术，但提倡有乳腺癌家族史及伴其他乳腺癌高危因素的女性应重视预防乳癌，能从中获益，才是重中之重。温州市中医院Part2乳腺癌的治疗温州市中医院放疗内分泌治疗生物靶向细胞免疫手术化疗乳腺癌治疗温州市中医院•20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术•50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术•70年代后放疗和化疗的发展使保乳手术进入临床•90年代又引进前哨淋巴结活检（SLN）概念1.乳腺癌的外科治疗温州市中医院乳腺癌疾病分类（根据NCCN指南）非浸润性癌乳腺癌1.小叶原位癌2.导管原位癌3.伴导管原位癌的Page’s病浸润癌乳腺癌1．浸润小叶癌2．浸润导管癌……特殊型：分叶状肿瘤；Paget’s病；炎性乳腺癌NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM乳腺癌临床实践指南（中国版）2019年第一版（源自英文版V.2.2019）nccn.org温州市中医院温州市中医院温州市中医院•临床检查与病理检查间有一定的假阴性和假阳性率，从预后来讲，术后病理分期较临床分期更为准确。因而TNM分期又根据病理检查作分类，称PTNM。PT：原发病灶，与TNM分期同。PN：区域淋巴结。N0：同侧腋淋巴结无转移。N1：同侧腋淋巴结转移，但不融合可活动。N1a：淋巴结内仅切片上可见微小转移灶，≤0.2cm。N1b：肉眼可见转移灶。①1～3个淋巴结转移（最大径＞0.2cm，但＜2.0cm）。②≥4个淋巴结转移（最大径＞0.2cm，但＜2.0cm）。③转移灶超过淋巴结包膜，＜2cm。④转移淋巴结≥2cm。N2～3：同TNM分期温州市中医院•乳癌手术适应证为符合TNM临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期乳癌而无手术禁忌的病人。根治术前必须有病理学依据，不能单凭临床诊断。乳腺癌的手术适应症温州市中医院倡导改善生活质量的保守手术（Conservativesurgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴结活检（SLNB）温州市中医院前哨淋巴结活检(SLNB)传统腋窝淋巴结清扫病理分期指导治疗判断预后治疗作用并发症显著治疗意义下降温州市中医院•前哨淋巴结活检术（SLNB）乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的第一个淋巴结即为前哨淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住，其后才会继续向下转移，如前哨淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明尚无癌细胞达到腋窝区，其后面的淋巴结也不会有癌细胞侵入，因此可不做腋窝淋巴结清扫。温州市中医院•前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）指乳癌手术时在癌块周围注射染料或同位素胶体，然后解剖腋窝检查有无染色的淋巴结或用同位素探测仪探测有无放射性。若在腋窝发现有染色或带放射性的淋巴结，则称为SLN。•根据SLN的活检结果，判断有无腋淋巴结转移，决定是否需行腋淋巴结清扫。若SLN无转移，则不需行腋淋巴结清扫。SLN的意义在于判断有无腋淋巴结转移，指导腋淋巴结的清扫，避免不必要的清扫，并提示预后。前哨淋巴结活检的意义温州市中医院•越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中，前哨淋巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全腋窝淋巴结清除相同的结果，而其低创伤、低并发症、高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑。SLNBALNDALN(-)温州市中医院一、适应症•保乳治疗模式－人性化治疗典范原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗温州市中医院保乳手术•共识－保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求肿瘤最大直径≤3cm，肿瘤距乳晕2cm以上具备术后放疗和定期随访的条件不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳病灶阳性切缘温州市中医院保乳手术•共识－保乳手术复发高危因素肿瘤＞5cm,(2B类）灶状阳性切缘已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女≤35岁的妇女温州市中医院保乳手术－术后复发•复发类型：真正复发3～5年内第二原发10～15年弥散性和炎性•6～20年局部复发率：3%～22%•挽救治疗全乳切除再造再次保乳探索阶段温州市中医院保乳手术•新发展1.乳腺MRI：评估、随访2.BRCA基因突变患者：BRCA基因突变的筛查3.新辅助治疗：为保乳和手术提供可能温州市中医院联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病——BernardFisher温州市中医院化疗新辅助辅助治疗提高保乳率提高手术率在手术后给予系统的细胞毒化疗以杀死或抑制临床无法检测的微转移。2.乳腺癌的化疗温州市中医院化疗药物及方案的发展•非蒽环类的联合化疗–CMF,CMFVP•蒽环类联合化疗–联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF–序贯和替代(MilanA&B)–剂量强度,剂量密度,HDCT•紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)–续贯:APCorACP/D,FECD–联合:TA,TAC•其他的或生物反应调节剂–卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱–生物靶向治疗与化疗策略结合1970s1980s1990s2000s治疗决策树手术可手术乳腺癌（I-III期）局部晚期病人：IIIA(除T3,N1,M0),IIIB-IIICI-IIIA(仅T3,N1,M0)选择仅含蒽环类方案选择仅含紫杉类方案选择同时含紫杉类和蒽环类方案*根据分期（肿瘤大小和淋巴结转移）、分子分型、年龄等情况评估复发风险（2019年St.Gallen制定的复发风险等级划分权威性和影响力很大）低危患者•IIB以下•淋巴结阴性中高危人群•IIB以上•淋巴结阳性（3个转移）•年轻（35岁）•HER2阳性•无论哪期的三阴性中低危人群•分期早（I-IIB）•淋巴结阳性(≤3个转移)•年龄偏大•有基础疾病（心血管）需要降期创造手术条件不可直接手术新辅助化疗*有保乳需求、药敏测试需要术后辅助化疗淋巴结阳性或T1CM、有高危因素需完成剩余疗程疾病诊断疾病治疗类别选择•原位癌•浸润性癌中分期很早(I期),没有高危因素(没有淋巴转移、年龄70岁)的LuminalA不需要术后辅助化疗温州市中医院温州市中医院序贯VS联合哪种给药方式更好周疗/剂量密集VS传统3周哪种给药方案更优lBCIRG005：序贯＞联合lBCIRG001：联合方案血液学毒性大，增加远期心衰风险lE1199/C941：周疗/剂量密集＞传统3周lNSABPB38：剂量密集＞传统3周2019年最新版乳腺癌NCCN指南辅助治疗方案中l紫杉醇每周/密集双周方案依然为优选方案l含多西他赛方案（TAC)已由优选方案降为其他方案温州市中医院3.乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗1、乳腺癌的内分泌治疗是指通过药物或内分泌腺体的切除调整乳腺癌患者体内的雌激素水平，阻止肿瘤细胞的生长繁殖，达到抗肿瘤作用。2、主要针对ER和（或）PR受体阳性的患者。3、内分泌的治疗时间为5年，但最新报道三苯氧胺内分泌治疗10年较5年获益更大。温州市中医院内分泌药物选择绝经的判定绝经前雌激素受体拮抗剂绝经后芳香化酶抑制剂3.乳腺癌的内分泌治疗三苯氧胺法乐通诺雷德阿那曲唑（瑞宁得）来曲唑（弗隆）依西美坦（阿诺新）温州市中医院NCCN指南：自然人群绝经的判断标准双侧卵巢切除术后年龄60岁年龄60岁且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH（卵泡刺激素）及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围温州市中医院中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.《中国癌症杂志》.2019:21(5):418-420.温州市中医院内分泌治疗他莫西芬诺雷得AI子宫内膜癌血栓性疾病潮热、盗汗等类围绝经期综合征骨质疏松内分泌治疗不良反应温州市中医院乳腺癌类围绝经综合征（脏燥）病因病机可概括如下：1.肾虚2.肝郁3.心肾失调4.脾胃虚弱温州市中医院内分泌治疗不良反应•骨丢失和骨质疏松：–是长期服用芳香化酶抑制剂（AI）最需要关注的不良反应。于世英.长期服用芳香化酶抑制剂的不良反应处理.第三届中国肿瘤内科大会论文集.2009;198-200.温州市中医院骨丢失和骨质疏松发生的机理增加了骨质疏松及骨折风险骨量减少骨丢失手术骨骼代谢失衡雌激素剥夺AI此外，一些抗肿瘤治疗如乳腺癌化疗、卵巢切除术、药物或放疗去除卵巢功能也会加重骨量丢失和骨质疏松。温州市中医院骨密度检测•指南建议骨