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教学药历首页建立日期：2015年07月07日建立人：XXX姓名XXX性别男出生日期1989年11月29日住院号XXXX住院时间：2015年07月07日出院时间：2015年07月12日籍贯XX市民族汉工作单位XXXX联系地址XXX路7号邮编XXX电话XXX身高(cm)180体重(kg)73体重指数(Kg/m2)22.5血型不详血压(mmHg)120/80体表面积(m2)1.93不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟、酒嗜好；无药物依赖主诉和现病史：主诉：转移性右下腹痛6小时。现病史：6小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。伴发热，伴恶心、呕吐，无返酸嗳气。无发冷寒战，无心悸，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，遂来急诊就诊，诊断为“急性阑尾炎”，为行进一步手术诊治，急症收入普外科。发病以来伴发热，伴恶心呕吐，无胸闷咳嗽。进食差，小便正常，排气可，未排大便。近来无明显消瘦。查体：T：37.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，患者腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），Murphy征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。既往病史：1年前行痔疮手术。无脑血管病史，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认房颤史。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，接种史不祥既往用药史：无家族史：父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）痔疮切除术后诊断依据：（1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院（2）查体：腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），肠鸣音弱（3）辅助检查：血常规示WBC17.27×109/L，N%88.20%出院诊断：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）痔疮切除术后初始治疗方案：主要治疗药物：药物名称用法用量起始时间停止时间醋酸钠林格注射液500mlivgttqd2015.07.082015.07.11氯化钾针1g混合糖电解质注射液500mlivgttqd2015.07.082015.07.11维生素C针2g0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2015.07.082015.07.11头孢米诺粉针2g葡萄糖氯化钠注射液500mlivgttonce2015.07.082015.07.08核黄素磷酸钠针10ml复合磷酸氢钾针2ml氯化钾针10ml初始治疗方案分析：患者，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，入院时伴发热（T：37.3℃），伴恶心、呕吐，血常规示WBC17.27×109/L，N%88.20%，明显升高。诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，择期进行手术治疗，手术后主要给予抗感染、补液治疗。一、抗感染治疗阑尾炎其常见的病原菌为以大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌、以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌和以较少见的肠球菌为主的革兰氏阳性菌，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此在选用抗菌药物时应该兼顾革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以选择第二代头孢菌素或头孢噻肟钠，并且可以加用甲硝唑。头孢米诺属于头霉素类抗生素，患者单独使用头孢米诺也可覆盖到革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，治疗方案合理。二、补液支持治疗患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。术后胃肠功能恢复时间长，吸收功能受限，维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项代谢与功能，而大多为人体无法自身合成，故给于核黄素磷酸钠和磷酸氢钾补充维生素和磷，满足患者的基础代谢需求。初始药物治疗监护计划：一、头孢米诺使用后若出现腹泻，应警惕伪膜性肠炎的发生，嘱患者若出现腹泻应及时告知医师或护士。二、补液1、醋酸钠林格注射液：告知患者及家属醋酸钠林格注射液中含有氯化钾，在静脉滴注过程中有可能血管出现疼痛感，如出现此情况可告知护士将其滴注速度调整，不可自行随意调整滴速，且输注过快可能导致钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。2、混合电解质注射液：滴注速度应低于0.5g/kg/hr（以果糖计）。3、输注过程中应注意监测肾功能和心肺功能，血清钾、钠浓度等。其他主要治疗药物：药物名称用法用量起始时间停止时间0.9%氯化钠注射100mlivgttonce2015.07.082015.07.08氟比洛芬酯针50mg药物治疗日志2015-07-07（D1）初步诊断：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）痔疮切除术后诊疗计划：（1）禁饮食（2）术前准备，急诊手术（3）心理、康复治疗指导今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中见：阑尾位于回肠后位，与周围组织粘连较重，13.0cm×1.0cm大小，伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，顺行切除阑尾，送石蜡病理。手术顺利，术后安返病房，病人生命体征平稳，2015-07-08（D2）患者今日阑尾切除术后第一天，无发热，无咳嗽，无腹胀，无恶心、呕吐，今晨排气少量，未排便。查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部平，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。治疗方案评价：患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。治疗药物监护计划：1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适及时告知医师、护士。2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。用药教育：患者禁食一天，可尝试性少量饮水，1、告知患者要多下床走动，预防肠粘连、有利于增加心肺功能减少肺部并发症，改善血液循环，避免因静脉血流缓慢并发静脉血栓，增加肠蠕动，减少腹胀感，还有利于膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留的发生。2015-07-09（D3）今日患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无恶心，无呕吐，已排气，未排便。查体：T36.5℃，P65次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部平，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。治疗方案分析：患者为年轻男性，无其他基础疾病，抗感染48h，无发热，一般状况可，可继续抗感染治疗。用药教育：1、告知患者继续多下床走动或在床上做翻身、曲腿动作，促进恢复。2、因患者已排气，恢复可，可适量进食，应以小米粥、鱼汤等流质饮食为主，禁食易产气、油腻、生冷、辛辣刺激等食物，以免引起腹胀等不适症状。2015-07-10（D4）患者今日术后第三天，患者无发热，无咳嗽，无心慌胸闷，无腹胀，已排气，未排便。查体：神志清，精神可，自主体位。双肺呼吸音清，无干湿啰音。腹部平坦，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。治疗方案分析：患者术后抗感染72h，生命体征良好，抗感染治疗方案有效。治疗药物监护计划：建议患者今日复查血常规，电解质水平。2015-07-11（D5）患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无恶心、呕吐，已排气、排便。查体：T36.4℃，P70次/分，R24次/分，BP115/70mmHg，神志清，精神可，自主体位，右下腹手术切口无红肿，无渗出，愈合良好，医师准予明日出院。治疗方案分析：患者病情稳定，手术切口愈合良好，已排便、排气，入院第5日，无发热，明日可出院。治疗药物监护计划：患者住院期间症状稳定，但一直未复查血常规等生化指标，考虑到患者为青年人，无基础疾病，可出院一周后门诊复查时完善相关指标。药物治疗总结志患者孙啸，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，伴随发热，恶心、呕吐，腹膜刺激症状，检查WBC升高，主要诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，入院后主要给予抗感染，补液支持治疗，治疗5天，患者无明显腹胀、肠蠕动恢复、排气顺畅，好转出院。一、病人住院期间主要药物治疗情况1、抗感染治疗患者入院时已有腹膜刺激症状，入院第一天行阑尾切除术，术中见阑尾伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，确定手术切口为感染切口，使用头孢米诺抗感染治疗，能有效覆盖化脓性阑尾炎感染常见的阴性菌、阳性菌及厌氧菌。术后患者无发热，生命体征良好，治疗4天，手术切口无红肿，无渗出，愈合良好。用药期间未出现药物相关不良反应。2、补液治疗因行肠道部位手术，术后禁食，给予混合糖电解质、醋酸钠林格补充能量和少量钾离子和钙离子，给予核黄素磷酸钠和磷酸氢钾补充维生素和磷，补液治疗4天，未出现药物相关不良反应。二、药师在本次治疗中参与药物治疗工作1、向患者及其家属告知主要治疗药物的作用、使用方法，嘱其不可自行调整输液速度；2、密切关注患者用药过程及用药效果、监测药品可能发生的不良发应；3、及时评价抗感染治疗的效果。三、患者出院后继续治疗方案和用药指导1、无出院带药；2、出院后注意休息，合理饮食；3、出院一周后建议门诊复查时完善血常规等相关指标。临床带教老师评语熟悉病人的治疗原则，对病人的治疗用药掌握得比较好，能对病人用药监护和用用药指导，在治疗中发挥了积极的作用。XXX2015.7.16药学带教老师评语熟悉病人的诊疗原则，能对初始治疗方案进行分析且分析时能结合可能的致病菌及药物作用特点，能对治疗药物进行药物监护及对病人进行用药教育，建议治疗药物监护点明确同时要给出具体建议，便于执行和操作。XXX2015.7.14