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教学药历首页建立日期：2011-4-20建立人：****姓名****性别女出生日期1935-7-24住院号****住院时间：2011-4-2009：00出院时间：2011-5-1709：00籍贯：********民族：汉族工作单位：************身高(cm)150体重(kg)39体重指数17.3血型：AB型血压（mmHg）130/78不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史既往病史：4年前诊断脑梗赛，5年前诊断冠心病；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史。既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.胆囊炎；2.胃炎；3.脑梗赛后遗症4.冠心病出院诊断：1.胆囊炎2.慢性胃炎；3.脑梗赛后遗症4.冠心病患者基本情况：患者，****，女，****。因“反复右上腹痛3+月”于2011-4-2009：00入院。目前诊断：1胆囊炎，胆囊萎缩：反复右上腹疼痛不适，右上腹压痛，B超提示；2.胃炎？患者上腹痛不适，上腹压痛，需做胃镜进一步明确。3.脑梗塞：既往诊断。4.冠心病：既往诊断。处理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞等治疗，积极完善辅助检查。临床诊断要点：1.右上腹疼痛不适；2.右上腹压痛；3.B超：胆囊炎，胆囊萎缩；4.既往诊断：脑梗塞、冠心病。治疗原则：1.一般治疗原则：低脂柔软卧床休息2.抗感染；3.抑酸；4.活血；长期用药单：4.2109:00-4.2909:000.9%NS100ml阿莫西林舒巴坦3.0gIvgtt40gtt/分bid4.2909:00-5.609:00克拉霉素缓释片0.5qd4.2109:00-5.609:000.9%NS250ml泮托拉唑80mg5%GS100ml血塞通400mg4.2109:00-5.309:005%GS100ml乙酰谷酰胺0.5g4.2109:00-5.609:00五灵止痛胶囊2粒tid4.2109:00-4.2509:00十味龙胆颗粒10gtid4.2209:00-5.1709:00麝香保心丸2粒tid5.609:00-5.1309:00血府逐瘀片4片tid5.309:00-5.1309:000.9%NS250ml丁咯地尔0.15.1309:00-5.1709:000.9%NS250ml丁咯地尔0.25.609:00-5.1709:000.9%NS250ml鹿胍多肽8ml辅辅助检查：1.2011-4-20血常规：检查项目检查结果正常值WBC3.44.0-10.0*10^9/LNEU1.743.0-5.80*10^9/LIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdNEU-R0.5120.48-0.70RBC3.7810^12∕LHGB122g/lPLT123100-300/L2.生化：检查项目检查结果正常值4月20日AST230-40IU/LALT90-40IU/LT-Bil13.13.4—20.5Umol/LD-Bil3.30—6Umol/LBUN2.91.82—8.20mmol/LCR56.545-104umol/LALB47.835-55g/LGlu4.13.9-6.1mmol/LK+3.573.5—5.5mmol/L3.2011-4-20凝血Ⅲ：未见明显异常。4.2011-4-20心电图：正常心电图。5．2011-4-20B超（心脏）：二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左室舒张顺应性降低。6.2011-4-20B超（肝、胆、胰、脾）：肝囊肿。7.2011-4-20胸片：胸部未见明显异常。8.2011-5-2头部TCD：脑动脉硬化，双侧椎动脉痉挛。9.2011-5-11尿常规：未见明显异常。10.2011-5-11大便常规：未见明显异常。2011-4-20首次病程记录患者，蒋友贵，女，76岁。因“反复右上腹痛3+月”于2011-4-2009：00入院。其病史特点如下：1.老年女性；2.起病缓，病程长；3.主要症状：以上腹不适，右上腹痛为主。入院前3+月患者无明显诱因出现右上腹针刺样疼痛，间断性疼痛，陈发性加重，伴背部放射痛。4.既往史：4年前诊断脑梗赛，5年前诊断冠心病；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。5.查体：T：37.2℃，P：72次/分，BP：130/78mmHg,R：20次/分，发育正常，营养差，消瘦体型，慢性病容，神清，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常4-5次/分，双下肢无水肿，病理征阴性。6.辅查：B超：胆囊炎，胆囊萎缩。结合病史及辅助检查，目前诊断：1胆囊炎，胆囊萎缩：反复右上腹疼痛不适，右上腹压痛，B超提示；2.胃炎？患者上腹痛不适，上腹压痛，需做胃镜进一步明确。3.脑梗塞：既往诊断。4.冠心病：既往诊断。处理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞等治疗，积极完善辅助检查。治疗方案及用药分析：1.抗感染：4.2109:00-4.2909:000.9%NS100ml阿莫西林舒巴坦3.0g4.2909:00-5.609:00克拉霉素缓释片0.5qd患者，胆囊炎诊断明确，胆囊炎多由细菌。胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主(大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌),合并拟杆菌属等厌氧菌感染,对第2代、第3代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗感染药Ivgtt40gtt/分bid敏感。一般用于预防胆囊炎、胆石症手术感染的药物以左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢硫咪、头孢曲松钠、氨氯西林、阿米卡星为主,合并使用抗厌氧菌感染药甲硝唑、替硝唑、克林霉素。本患者给予“阿莫西林舒巴坦3.0gbid”8天及“克拉霉素缓释片0.5qd7天”抗感染治疗。阿莫西林舒巴坦由阿莫西林钠与舒巴坦钠以2：1配比组成的复方制剂，其中阿莫西林为不耐酶的广谱青霉素，与氨苄西林的抗微生物作用类似，主要作用在其繁殖阶段。通过抑制细胞壁粘多肽的生物合成而起作用；舒巴坦钠能抑制大部分细菌所产生的β-内酰胺酶（Ⅱ型至Ⅳ型），其稳定性优于其它β一内酰胺酶抑制剂，它能迅速贯穿细菌细胞壁并不可逆地破坏β-内酰胺酶，使细菌恢复对阿莫西林的敏感性。克拉霉素属于半合成的大环内酯类抗生素。克拉霉素可与细菌核糖体50S亚基结合，从而抑制其蛋白合成而产生抗菌作用。在体外，其对标准菌株和临床分离菌株均具有很好的抗菌活性，对多种需氧和厌氧的革兰氏阳性或革兰氏阴性菌均具有很好的抗菌作用。通常，克拉霉素的（MIC）为红霉素最低抑菌浓度的对数稀释浓度。体外药效学研究结果表明，克拉霉素能抑制嗜肺军团菌和肺炎支原体，杀灭幽门螺杆菌，其中性条件下的活性强于酸性条件下。体内外数据表明，它对分支杆菌的临床作用显著。体内数据显示，肠杆菌属、假单胞菌属和其它非乳糖代谢的革兰氏阴性菌对克拉霉素不敏感。体外药效学研究和临床观察资料均证实克拉霉素对下列细菌有抗菌活性，对其引起的感染有效：革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌、化脓链球菌和单核细胞增多性李斯特菌。革兰氏阴性菌：流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌，卡他摩拉克氏菌，淋球菌，嗜肺性军团菌。其它：肺炎支原体，肺炎衣原体。分支杆菌：麻风分支杆菌，堪萨斯分支杆菌，海龟分支杆菌，偶发分支杆菌，鸟型分支杆菌和胞内分支杆菌。β-内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。2.抑酸：4.2109:00-5.609:000.9%NS250ml泮托拉唑80mg患者为胆囊炎，同时有慢性胃炎，慢性胃炎与消化性溃疡发病主要是胃粘膜受损，胃酸、胃蛋白酶直接刺激受损的胃黏膜所致。在现代临床医学上,消化性溃疡是指胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡疾病。以此，治疗慢性胃炎抑制胃酸分泌是关键。本患者给予“泮托拉唑80mgqd”进行抑酸治疗。泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸条件下迅速活化，其pH依赖的活化特性，使其对H+-K+-ATP酶的作用具有更好的选择性。本品能特异性抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+-K+-ATP酶，引起该酶不可逆的抑制，从而有效抑制胃酸的分泌。由于Ivgtt40gtt/分qdH+-K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，故本品抑酸能力强大。它不仅能非竞争性抑制促胃酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。本品与其他药物配伍用时，具有药物相互作用小的优点，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间相互作用。无致突变、致癌和致畸作用。3.活血改善脑梗塞治疗：5%GS100ml血塞通400mg血府逐瘀片4片tid5%GS100ml乙酰谷酰胺0.5g患者既往囊梗塞，有脑梗赛后遗症。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。因此，活血化瘀是治疗脑梗塞的关键。血塞通的主要成分为五加科人参属植物三七提取物。有扩张冠脉和外周血管、降低外周阻力、减慢心率、减少和降低心肌耗氧量、增加心肌灌注量、增加脑血流量、对心肌和脑缺血有一定改善作用；具显著抑制血小板凝聚、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品还具降血脂，抗疲劳，耐缺氧，提高和增强巨噬细胞功能等作用。临床主要用于活血祛瘀，通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量。用于脑路瘀阻，中风偏瘫，心脉瘀阻，胸痹心痛；脑血管病后遗症，冠心病心绞痛等患者。乙酰谷酰胺谷氨酰胺的乙酰化合物，有改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨的作用，并能通过血脑屏障，用于脑外伤昏迷、肝昏迷、偏瘫、高位截瘫、小儿麻痹后遗症、脑外伤后遗症、智力减退、神经性头痛及腰痛等。乙酰谷酰胺能够很好的改善脑梗塞患者症状。病程记录：2011-4-2109：00今日查房：患者仍述上腹间断性疼痛，伴背部放射痛。PE：T：37.5℃，P：81次/分，BP：128/88mmHg,R：Ivgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qd22次/分，发育正常，营养差，消瘦体型，慢性病容，神清，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常4-5次/分，双下肢无水肿，病理征阴性。目前诊断考虑：慢性萎缩性胆囊炎，脑梗塞，冠心病。处理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞，五灵止痛胶囊止痛等治疗，积极完善辅助检查。用药分析：五灵止痛胶囊主要成分为：五灵脂、蒲黄、冰片。药理作用为行气止痛，通经活络，祛瘀散结，开窍辟秽。临床用于因气滞血瘀所致的胸肋痛，胃脘痛，痛经，腹痛，亦可用于扭挫伤。患者为胆囊炎所致右上腹疼痛。个人认为此药选择不合理。2011-4-2209：00患者述疼痛有轻微好转，但述仍感头昏、健忘，胸闷心慌，今日给予“麝香保心丸2粒tid”治疗。用药分析：患者既往诊断冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展是治疗冠心病的关键。麝香保心丸主要成分为：麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。其主要作用为抑制血清Tc及LDL-C的浓度升高，保护血管内皮细胞和基底膜完整，抑制血管壁炎症和内膜增生，抑制动脉粥样硬化的发展，同时能改善心肌代谢，增强心肌能量储备，促进DNA、RNA的合成