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气的病变气的不足气机运行失调气虚补气四君子汤气脱益气固脱独参汤生脉散气陷益气升陷补中益气汤气逆肺—咳、喘胃—呕吐呃逆降气气滞局部胀满肝—胁、乳房、少腹脾胃—脘腹行气补益剂第一节行气目的与要求：1、掌握：越鞠丸2、熟悉：半夏厚朴汤、枳实薤白桂枝汤3、了解：厚朴温中汤、金铃子散、天台乌药散、暖肝煎越鞠丸（《丹溪心法》）方名释义:越，发越也。鞠，郁也。本方有发越郁结之气的功用。1、越鞠丸主证分析与组方原理2、越鞠丸用治六郁证，为何不用化痰药？越鞠丸组成苍术香附川芎神曲栀子各等分【用法】为末，水丸如绿豆大，每服6-9g。气郁所致的六郁证。（气、血、痰、火、湿、食六郁证）肝气不舒血行不畅（血郁）—郁久化火（火郁）—脾失健运，聚湿生痰脘腹胀痛脾气郁滞（痰郁，湿郁）吞酸呕吐食不消化（食郁）饮食不消主治越鞠丸气郁胸膈痞闷脘腹、胸胁刺痛、胀痛口苦吞酸【治法】行气解郁（疏肝理脾）君：香附─行气解郁（治气郁）臣佐：川芎─行气活血（治血郁）栀子─清热泻火（治火郁）苍术─燥湿健脾（治湿郁）神曲─消食和胃（治食郁）方解越鞠丸以五药治六郁，贵在治病求本；诸法并举，重在调理气机。配伍特点越鞠丸•胸膈痞闷，脘腹刺痛或胀痛，饮食不消等。辨证要点运用越鞠丸本方行气解郁不过示人以大法，只有随证加减才能提高疗效•气郁为主：香附为君，加木香、枳壳、厚朴•血郁为主：川芎为君，加桃仁、红花、赤芍•火郁为主：栀子为君，加黄芩、黄连•湿郁为主：苍术为君，加泽泻、茯苓•食郁为主：神曲为君，加山楂、麦芽•痰郁为主：神曲为君，加半夏、瓜蒌加减变化越鞠丸消化性溃疡、胃神经官能症、肋间神经痛、慢性胰腺炎、肝胆疾患等属肝脾气郁者。现代运用越鞠丸难点思考怎样理解“本方行气解郁不过示人以大法，只有随证加减才能提高疗效”这句话？4、附方：（1）瓜蒌薤白半夏汤组成：瓜蒌实、薤白、半夏、白酒功用：通阳散结，祛痰宽胸主治：胸痹（痰浊较盛者）。胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者。（2）枳实薤白桂枝汤组成：枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌实功用：通阳散结，下气祛痰主治：胸痹（气结较盛者）。气结在胸胸满而痛，心中痞气，气从胁下上逆抢心，舌苔白腻，脉沉弦或紧。枳实薤白桂枝汤﹡（《金匮要略》）枳实薤白桂枝汤中配伍桂枝的意义枳实薤白桂枝汤组成枳实四枚（12g）厚朴四两（12g）薤白半升（9g）桂枝一两（6g）瓜蒌实一枚，捣（24g)•方歌：枳实薤白桂枝汤，瓜蒌厚朴俱煎尝。用法枳实薤白桂枝汤以水五升，先煎枳实、厚术，取二升，去渣，内诸药，煮数沸，分次温三服。主治枳实薤白桂枝汤病证：胸阳不振，痰气互结之胸痹（气结较盛者）病机：胸阳不振，痰气互结胸阳不振（津液不布）痰浊中阻（阻滞气机）痰气互结于胸结胸胸满而痛，甚则胸痛彻背喘息咳唾，短气气从胁下冲逆，上攻心胸苔白腻，脉沉弦或紧症状：胸阳不振，气结在胸症：胸满而痛，甚或胸痛掣背。胸阳不振，阴寒之气上逆：气从胁下冲逆，上攻心胸。痰浊阻滞，肺失宣降：咳唾喘息，短气苔白脉沉弦紧。功用枳实薤白桂枝汤通阳散结，祛痰下气。方解枳实薤白桂枝汤君药：瓜蒌：甘寒，入肺，涤痰散结，宽胸开痹。薤白：辛温，通阳散结，化痰散寒散胸中凝滞之阴寒化上焦结聚之痰浊宣胸中阳气以宽胸治胸痹之要药。•臣药：枳实、厚朴：辛苦温，下气散结，燥湿化痰。二药共助君药通阳散结，祛痰下气，宽胸通痹之效。•佐药：桂枝：①通阳散寒，②降逆平冲。配伍特点枳实薤白桂枝汤1、寓降逆平冲于行气中，以恢复气机之升降；2、寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。辨证要点运用枳实薤白桂枝汤本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。加减变化枳实薤白桂枝汤若寒重者，可加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚扑、枳实剂量以助理气行滞之力；痰浊重者，可加半夏、茯苓以助消痰之力。现代运用枳实薤白桂枝汤用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。半夏厚朴汤﹡（《金匮要略》）半夏厚朴汤配伍苏叶的意义半夏厚朴汤组成半夏一升厚朴三两茯苓四两生姜五两苏叶二两【用法】以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。•方歌：半夏厚朴与紫苏，茯苓生姜共煎服。主治痰气互结之梅核气。梅核气：是一种由于情志不畅，肝气郁结，肺胃宣降失常，津聚为痰，与气相搏，结于咽喉而成，以咽中如有物阻吞之不下，吐之不出。半夏厚朴汤肝气郁结肺胃宣降失常，津聚为痰情志不畅痰气相搏逆于咽喉咽中如有物阻，吞咽不下，咯吐不出胸胁满闷，咳嗽喘急，恶心呕吐苔白润，脉弦滑或弦滑【病机】痰气互结于咽喉【治法】行气散结，降逆化痰君：半夏─化痰散结，降逆和胃臣：厚朴─行气开郁，下气除满佐：茯苓─健脾渗湿，助君化痰，治生痰之源生姜─温胃和中降逆，并解半夏之毒，治储痰之器。苏叶─①芳香行气，入肺经，理肺疏肝②清轻上行，引诸药上行到肺达于咽喉方解半夏厚朴汤痰气互结的基本结构咽中如有物阻，吞吐不得，胸膈满闷，舌苔白腻，脉弦滑。辨证要点运用半夏厚朴汤气郁甚者，加香附、郁金；胁痛者，加川楝子、玄胡；咽痛者，加玄参、桔梗；半夏厚朴汤加减变化癔病、胃神经官能症、慢性咽炎，慢性支气管炎等属痰气互结者。现代运用半夏厚朴汤如气郁化热伤阴津少者，虽有梅核气特征，亦不宜用。使用注意半夏厚朴汤天台乌药散（了）（《圣济总录》）天台乌药散中川楝子如何炮制？有何意义。组成天台乌药散天台乌药木香小茴香青皮各半两高良姜半两槟榔二个川楝子十个巴豆七十粒用法天台乌药散先将巴豆同川楝子用麸炒黑，去巴豆，研末为散。（现代用法：巴豆与川楝子同炒黑，去巴豆，水煎取汁，冲入适量黄酒服。）肝经寒凝气滞之寒疝。寒凝肝脉,气机阻滞少腹引控睾丸而痛，偏坠肿胀或少腹疼痛，苔白，脉弦主治天台乌药散【治法】行气疏肝，散寒止痛君：乌药─行气疏肝，散寒止痛臣：小茴香─暖肝散寒高良姜─散寒止痛青皮─疏肝行气木香─行气止痛佐使：槟榔─行气化滞而破坚积川楝子、巴豆─两药同炒，去巴豆而用川楝子，既可减川楝子之寒，又能增强其行气散结之力方解天台乌药散增强止痛辨证要点运用天台乌药散少腹痛引睾丸，舌淡苔白，脉沉弦天台乌药散加减变化阴囊偏坠肿胀，加荔枝核、橘核寒甚者，加肉桂、吴茱萸天台乌药散因巴豆峻烈有毒，故用量不宜过大；湿热下注之疝痛不宜用。使用注意睾丸炎、附睾炎、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎等属寒凝气滞者。天台乌药散现代运用暖肝煎（了）组成暖肝煎当归二钱（6~9g）枸杞子三钱（9g）小茴香二钱（6g）肉桂一钱（3~6g）乌药二钱（6g）沉香一钱（或木香亦可）（3g）茯苓二钱（6g）趣记：乌龟（归）狗（枸）肉香云（云苓）香，炖时莫忘放生姜。暖肝煎功用温补肝肾，行气止痛暖肝煎主治肝肾虚寒证。睾丸冷痛，或小腹疼痛，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟。病机：肝肾不足，寒客肝脉，气机郁滞。肉桂辛甘大热，温肾暖肝，散寒止痛；小茴香味辛性温，暖肝散寒，理气止痛，两药合用，温肾暖肝散寒，共为君药。当归辛甘温，养血补肝，枸杞子甘平，补养肝肾，两药以补肝肾之不足；乌药、沉香皆辛温之品，行气散寒而止痛，均为臣药。方解暖肝煎阳虚阴盛，水湿不化，故用甘淡之茯苓渗湿健脾；少佐辛温之生姜，温散寒凝，为佐药。辨证要点运用暖肝煎本方适用于肝肾阴寒，气机阻滞之少腹疼痛，疝气痛。以睾丸或少腹疼痛，畏寒喜温，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟为证治要点。•若寒甚者，加吴茱萸、干姜等以增其温中祛寒之功；•腹痛甚者，加香附行气止痛；•睾丸痛甚者，加青皮、橘核疏肝理气。本方补、温、行三法并重，运用时应视虚、寒、滞三者孰轻孰重以调整药物配伍关系。暖肝煎加减变化精索静脉曲张、腹股沟疝、鞘膜积液等属肝肾虚寒者，可加减用之。暖肝煎现代运用第二节降气•目的与要求：1、掌握：苏子降气汤、定喘汤、旋复代赭汤2、熟悉：橘皮竹茹汤3、了解：小半夏汤苏子降气汤（《备急千金要方》）1、方中肉桂，当归的配伍意义2、本方上实和下虚的关系组成苏子降气汤紫苏子二两半半夏二两半当归两半甘草二两前胡一两厚朴一两肉桂一两半•方歌：苏子降气半夏归，前胡桂朴姜枣随上实下虚痰嗽喘，或加沉香去肉桂•趣记：苏大官盛夏前后归国。用法苏子降气汤上为细末，每服二大钱，水一盏半，入生姜二片，枣子一个，苏叶五片，同煮至八分，去滓热服，不拘时候。（现代用法：加生姜2片，大枣1个，苏叶2克，水煎服。）上实下虚之喘咳证。肺实肺失宣降痰涎壅盛，喘咳短气，痰阻气滞胸膈满闷，苔白腻，上实下虚腰失所养腰痛脚软肾虚水湿内停肢体浮肿肾不纳气呼多吸少、气短动则尤甚主治苏子降气汤【病机】痰涎壅盛，肾阳不足。【治法】降气平喘，祛痰止咳（为主）（兼温肾纳气）君：苏子─降气平喘，化痰止咳---润肠通便，以助降肺气臣：半夏─燥湿化痰降逆厚朴─降气平喘，宽胸除满前胡─降气祛痰止咳佐：肉桂─①温肾纳气，使气能归元②温阳化气，使气化水行而不致停蓄为痰，外泛为肿。③温通血脉，与当归合用，体现了气病治血。方解苏子降气汤当归①“治咳逆上气”，以助平喘止咳②活血调血，使血行气随，血治气降。③养血补肝A与肉桂一起可达到同治下虚的目的B防止诸药的温燥④润肠通便：肺与大肠相表里，大便通导，有助于肺气下降。【方解（续）】佐（续):苏叶、生姜─宣肺散寒、和胃降逆使：炙甘草、大枣─调和诸药，调和脾胃标本兼顾，上下并治，治上治标为主，治下治本为次。配伍特点苏子降气汤辨证要点运用苏子降气汤喘咳气急，痰多色白，胸膈满闷，苔白滑或腻。苏子降气汤加减变化1、痰多喘甚+泻肺平喘药：葶苈子、桑白皮2、喘不能平卧或动则气短难续：+纳气平喘药：胡桃肉、沉香、诃子3、肾阳虚明显+温肾助阳药：附子、补骨脂4、水肿、小便不利+利尿药：猪苓、泽泻慢性支气管炎、支气管哮喘、肺不张、嗜酸细胞增多症、肺气肿等属上实下虚者。苏子降气汤现代运用本方药偏温燥，以降气祛痰为主，对于肺肾两虚而无邪的喘咳，以及肺热痰喘之证，均不宜用。苏子降气汤使用注意苏子降气汤：治寒痰壅肺，肾阳不足之上实下虚之气喘，以治上实为主；小青龙汤：治外感风寒，内停水饮之喘；麻黄汤：风寒束表，肺气不宣之喘；麻杏甘石汤：治表邪化热，壅遏于肺之喘；泻白散：治肺热阴伤，肺气不降之喘；七味都气丸：治肺肾两虚，肾不纳气之喘；肾气丸：治肾阳不足，气不摄纳之喘。治喘六方临床运用区别点苏子降气汤、小青龙汤、麻黄汤、麻杏甘石汤、泻白散、七味都气丸、肾气丸•病案分析：李某某，男，65岁，患支气管哮喘已十余年，每立冬发作更甚而频，前日因气温下降而喘咳加重，现喘咳短气，不能平卧，咳痰清稀量多，胸膈满闷，腰膝酸软，四肢浮肿，苔白腻，脉滑而浮。定喘汤（《摄生众妙方》）苏子降气汤—定喘汤—小青龙汤的区别组成定喘汤白果二十一枚麻黄三钱苏子二钱甘草一钱款冬花三钱杏仁一钱五桑白皮三钱黄芩一钱五半夏三钱【用法】水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时，徐徐服。（现代用法：水煎服。）•方歌：定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝。风寒外束，痰热内蕴证。痰热内壅，哮喘咳嗽，痰多气急，肺失宣降痰稠色黄，苔黄腻，脉滑数风寒束表微恶风寒主治定喘汤【病机】素体多痰，又感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁而化热。【治法】宣降肺气，清热化痰君：麻黄─宣肺平喘，兼散风寒白果─敛肺定喘，化痰▲两者相配，一散一收，散不耗气，收不留邪,加强平喘之功臣：杏仁、苏子降气平喘款冬花、法夏止咳化痰佐：桑白皮─泄肺平喘黄芩--清热化痰使：甘草─调和诸药方解定喘汤散收合方，宣降协同；表里同病，寒热并用。配伍特点定喘汤辨证要点运用定喘汤喘咳气急，痰黄稠，苔黄腻脉滑数加减变化定喘汤无表证者，麻黄减量；痰稠难出者，加瓜蒌、胆南星；肺热重者，加石膏。现代运用定喘汤支气管哮喘、慢性气管炎，肺结核、嗜酸细胞增多症、肺炎等属风寒外束，痰热内壅者。苏子降气汤—定喘汤—小青龙汤相同点：三方均有降逆平喘，祛痰止咳之功。用治痰涎壅肺，肺失宣降之喘咳证。不同点：本方所治之喘咳证，乃因寒痰壅肺，肺失宣降（上实）为主，且有肾虚不纳气（下虚）而致，属上实下虚之喘苏子降咳证，故以降气祛痰平喘，温肾纳气气汤立法，临证以喘咳痰涎壅盛，痰多清稀，胸闷，呼多吸少，腰酸脚软