股骨粗隆间骨折临床路径

第1页共8页股骨粗隆间骨折临床路径（一）适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10S72.101）行股骨粗隆间骨折内固定术（ICD-10S72.10）（二）诊断依据：根据《外科学下册》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）1.病史：外伤史2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢缩短外旋畸形，反常活动；3.髋关节X片：股骨粗隆间骨折（三）分型根据《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年），采用Evans分型系统分型：Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。ⅢA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。ⅢB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。Ⅳ型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。Ⅴ型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。（四）选择治疗方案的依据：根据《外科学下册》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民第2页共8页卫生出版社，2005年8月第1版）1.骨折按Evans分型有手术指征2.无严重的内科并发症，无手术禁忌症3.术前生活质量及活动水平较好4.征得患者及家属的同意（五）标准住院日12-21天（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10S72.101股骨粗隆间骨折疾病编码；2.保守治疗预期效果差，需要进行手术治疗；3.除外合并其他部位的需要首先处理的骨折和损伤；4.除外对股骨粗隆间骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；5.除病理性骨折。（七）术前准备1-7天所必须的检查项目：1、必须的检查项目。（1）血常规、尿常规、大便常规、血型、血交叉试验、电解质检查、肝肾功能、血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）胸部X光片，心电图；（3）髋关节正侧位X线检查，必要时CT检查；2、其他根据病情需要而定的项目：（1）患侧粗隆部CT平扫+三维重建，患髋MRI；第3页共8页（2）血气分析、肺功能、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（八）选择用药：A、预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术中出血量大于1500ml时加用一次；5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。B、预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》C、老年病人术后可抗骨质疏松治疗：《骨质疏松骨折诊疗指南》。（九）手术日为入院第3-7天1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻2.手术方式：切开复位内固定术；3.手术内固定物：第一类：髓内固定物，如PFNA、带锁髓内钉等;第二类：滑动加压螺钉加侧方钢板，如DHS;第4页共8页术中用药：麻醉常规用药、切皮前30分钟使用抗生素、术后镇痛泵（必要时）4.输血：根据术中出血情况定（出血量600ml输血）（十）术后住院恢复5-14天1.必须复查的项目：血常规、术后患侧粗隆部正侧位X光检查；2.必要时复查的项目：凝血功能检查、肝肾功能、电解质、双下肢深静脉彩超；3.术后用药：（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）其他对症药物：消肿、止痛、抗骨质疏松治疗等。（3）预防下肢静脉血栓形成药物；4.术后定期换药、术后10—14天拆线，部分病人可酌情延长拆线日期。5.保护性功能锻炼。（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X光片证实复位固定符合标准；3.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象；4.无与本病相关的其他并发症。（十二）有无变异及原因分析：1.围手术期并发症：脂肪栓塞、深静脉血栓形成、血肿形成、第5页共8页切口感染、复位丧失、复位不良，固定物松动，等因素可影响整个住院时间与费用；2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病、肺内感染等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，从而延长治疗时间；3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物，可导致住院费用存在差异。第6页共8页二、股骨粗隆间骨折临床路径表单适适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10S72.101）行股骨粗隆间骨折内固定术（ICD-10S72.10）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-21天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□患肢牵引或丁字鞋固定□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重要医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一/二级护理□饮食□患肢牵引或丁字鞋固定□术前抗凝□术前补液临时医嘱：□三常规、血型、凝血、肝肾功、血糖、电解质、感染性疾病筛查、胸片、心电图□髋关节正侧位片□根据病情：肺功能、超声心动、双下肢血管彩超、24h动态心电图、血气分析长期医嘱：□骨科护理常规□一/二级护理□饮食□患肢牵引或丁字鞋固定□术前抗凝□术前补液□患者既往内科基础疾病用药□抗骨质疏松（必要时）临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：□准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位加内固定术□术前禁食水□术前用抗生素皮试□术晨留置导尿管（必要时）□术区备皮□术前灌肠（必要时）□备血□其它特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施设备□入院护理评估□防止皮肤压疮护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名第7页共8页时间住院第3-7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房、麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量(若有引流)、体温、生命体征情况等并作出相应处理。□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□复查X线重要医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并计引流量□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松（必要时）□其它特殊医嘱临时医嘱：□今日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位加内固定术□心电监护、吸氧□补液□胃粘膜保护剂□止吐、止痛等对症处理□急查血常规（必要时）□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并计引流量（若有引流管）□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松（必要时）□其它特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（根据病情需要）□输血及或补晶体、胶体液（根据病情需要）□换药（根据情况）□止痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并计引流量□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松（必要时）□其它特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规等（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□止痛等对症处理□复查X线主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医生□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录。□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名第8页共8页时间住院第10天（术后第3日）住院11天（术后第4日）住院第12-21天（术后第5-14日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗生素□术后抗凝□抗骨质疏松（必要时）□其它特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗生素：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗。□术后抗凝□抗骨质疏松（必要时）□其它特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）□一月门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名