大专-小儿液体疗法及其护理

第九章消化系统疾病患儿的护理第4节液体疗法及其护理（一）体液的总量和分布细胞内液体液血管内液细胞外液间质液跨细胞液淋巴液第九章消化系统疾病患儿的护理年龄越小，体液总量、间质液所占比例越大第九章消化系统疾病患儿的护理不同年龄儿童的体液分布(占体重的%)年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿1岁2-14岁成人80706555-60555540252010-1535404040-45第九章消化系统疾病患儿的护理（二）体液的成分细胞外液：Na+、Clˉ、HCO3ˉ为主，Na+占阳离子总量90%，血钠正常值为135-145mmol/L，主要维持细胞外液的渗透压。细胞内液：K+、Mg2+、HPO42ˉ和蛋白质为主，K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新生儿:K+、Clˉ、HPO42ˉ及乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。第九章消化系统疾病患儿的护理（三）水代谢的特点1、水代谢旺盛，交换率高，需水量大（1）年龄愈小，每日需水量愈多①细胞组织增长时积蓄水分②代谢旺盛，耗水量多③不显性失水多④小儿活动量大第九章消化系统疾病患儿的护理小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)1岁1~3岁4~9岁10~14岁120~160100~14070~11050~90第九章消化系统疾病患儿的护理（2）年龄愈小，水的交换率快：除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7)。故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。第九章消化系统疾病患儿的护理2、不显性失水多：小儿体表面积相对较大，呼吸频率快，不显性失水相对多（2倍成人），按热卡计算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮肤28ml）。故在病理情况下，更易发生脱水。3、消化液分泌吸收量大：年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能紊乱，极易出现水和电解质紊乱。第九章消化系统疾病患儿的护理4、体液平衡调节功能不成熟年龄越小，肾脏调节能力越差第九章消化系统疾病患儿的护理脱水程度：轻度、中度、重度代谢性酸中毒：呼吸、唇色改变等低钾血症低钙血症镁低血症电解质紊乱性质：等渗、低渗、高渗水、电解质及酸碱平衡紊乱二、小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱低致严重腹胀第九章消化系统疾病患儿的护理脱水定义：指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。第九章消化系统疾病患儿的护理1.脱水程度：即发病后累计损失的液体量。一是以丢失液体占体重的百分比表示；二是根据患儿精神、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断。第九章消化系统疾病患儿的护理不同程度脱水的临床表现及分度轻度中度重度失水百分比＜5%5%～10%＞10%累积损失量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg精神状态稍差、略烦躁烦躁或萎靡昏睡甚至昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔黏膜稍干燥明显干燥极干燥眼窝及前囟稍凹陷明显凹陷极度凹陷眼泪有少无尿量稍减少明显减少极少或无尿酸中毒及休克无不明显明显【脱水程度】第九章消化系统疾病患儿的护理第九章消化系统疾病患儿的护理皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。第九章消化系统疾病患儿的护理2．脱水性质：指体液渗透压的改变。反映水和电解质的相对丢失量。根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价。第九章消化系统疾病患儿的护理等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水、电解质丢失大致相同电解质丢失为主水丢失为主血钠浓度130～150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L细胞内、外液细胞外液减少为主细胞外液减少明显细胞内液减少明显皮肤弹性稍差极差尚可口渴明显不明显极明显，烦渴血压低极低，易休克正常或稍低精神状态精神萎靡嗜睡昏迷或惊厥烦躁易激惹不同性质脱水的临床表现【脱水性质】第九章消化系统疾病患儿的护理【代谢性酸中毒】1.原因：（1）腹泻丢碱；（2）进食少，脂肪氧化增加酮体生成增多；（3）血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧乳酸堆积；（4）肾血流量不足酸性代谢产物潴留。2.临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型。第九章消化系统疾病患儿的护理不同程度代谢性酸中毒的表现轻度中度重度CO2CP(mmol/L)18～1313～9＜9精神状态正常精神萎靡或烦躁不安昏睡、昏迷呼吸改变呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、节律不整、有烂苹果味口唇颜色正常樱红发绀第九章消化系统疾病患儿的护理【代谢性酸中毒】3.治疗：（1）目的：①积极治疗腹泻、组织低灌注等原发病，去除引起酸中毒的病因，改善循环、肾和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。②采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+。（2）方法：酸中毒较重者(血PH7.30,失代偿)需用碱性溶液，首选碳酸氢钠。用量公式：（-BE）×0.5×体重（kg）=补碱数（5%碳酸氢钠量ml），一般先给总需要量的1/2。第九章消化系统疾病患儿的护理碱剩余（baseexcess,BE）：是指在38℃,血红蛋白完全氧合,PCO2为5.32kPa的条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为0±3mmol/L。代谢性酸中毒时，缓冲碱减少，需用碱将血液滴定到pH7.4，BE用负值表示。代谢性碱中毒时，缓冲碱增多，需用酸将血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。第九章消化系统疾病患儿的护理【低钾血症】1.定义：正常血钾浓度为3.5-5.0mmol/L，当血清钾浓度3.5mmol/L时称低钾血症。2.病因：①丢失过多消化道丢失：呕吐、腹泻②摄入不足进食少，钾摄入不足③肾脏排钾过多：肾保钾功能差④酸中毒：纠酸后，细胞外（血钾）移至细胞内，血清钾↓第九章消化系统疾病患儿的护理【低钾血症】3.临床表现：①神经肌肉兴奋性减低如精神萎靡、肌无力、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹；②心肌收缩无力、心脏扩大，表现为心率加快、心音低钝、心律失常，心电图表现为ST段降低、T波增宽、低平或倒置，偶可出现U波；③肾损害：多尿、夜尿、口渴、多饮。第九章消化系统疾病患儿的护理4.治疗:（1）口服补钾：一般以口服补钾最安全：每天3mmol/kg严重低钾：4-6mmol/kg（2）静脉补钾：口服困难或严重低钾者静脉补钾注意事项：①剂量：以100mg/kg.d为宜；②浓度：≤0.3％（新生儿0.15％-0.2％）；③速度:全日补钾滴注时间应在8h以上，不低于6h；④见尿补钾，尿量应在30ml/h以上时补钾；⑤切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡；⑥完全纠正缺钾需持续补钾4-6d；⑦补钾同时监测心电图、血钾等。第九章消化系统疾病患儿的护理严重腹泻、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水和酸中毒纠正后，大多有钙缺乏，表现为手足抽搐、惊厥。出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，IV（缓慢）补钙无效：考虑低镁血症，25%硫酸镁0.1mg/kg，深部IM，g6h低钙血症和低镁血症第九章消化系统疾病患儿的护理1.非电解质溶液5％和10％的葡萄糖溶液（无张力）2.电解质溶液0.9％氯化钠溶液等张复方氯化钠溶液等张1.4％碳酸氢钠溶液等张（治疗代谢性酸中毒首选）10％或15％氯化钾溶液高张（静滴时应稀释成0.2％-0.3％浓度）1.87％乳酸钠溶液等张三、小儿液体疗法及其护理（一）液体疗法常用溶液及其配制第九章消化系统疾病患儿的护理液体疗法常用液体液体等渗高渗用途葡萄糖5%10%补充水分和热量氯化钠0.9%3%,10%补充Na+碳酸氢钠1.4%5%纠正酸中毒氯化钾10%补充K+第九章消化系统疾病患儿的护理4:3:2液2/3张3.混合液溶液1:4液1/5张2:3:1液1/2张1:1液1/2张2:1液等张含钠液生理维持液1/3‾1/4张第九章消化系统疾病患儿的护理混合液组成及用途0.9%氯化钠5%葡萄糖1.4%碳酸氢钠渗透压用途1:1含钠液111/2张等渗性脱水2:1含钠液21等张扩容2:3:1溶液2311/2张等渗性脱水4:3:2溶液4322/3张低渗性脱水2:6:1溶液2611/3张高渗性脱水生理维持液14含0.15%氯化钾1/3张高热肺炎等第九章消化系统疾病患儿的护理张力计算：2︰3︰1溶液张力＝2+1/2+3+1=3/6=1/24︰3︰2溶液张力＝4+2/4+3+2=6/9=2/3第九章消化系统疾病患儿的护理4.口服补液盐（ORS）（1）适用对象：轻中度腹泻，伴呕吐患儿（2）传统配方：氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g葡萄糖20g水1000ml张力：2/3张第九章消化系统疾病患儿的护理（3）2002年WHO推荐的低渗性配方：氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g氯化钾1.5g葡萄糖13.5g水1000ml张力：1/2张与传统配方比同样有效，但更为安全。第九章消化系统疾病患儿的护理目的纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的生理功能。即补其所失、供其所需、纠其所偏。第九章消化系统疾病患儿的护理1.口服补液适应症：脱水的预防及轻、中度脱水无明显呕吐、周微循环障碍者。液体种类：口服补盐液（ORS）补液方法：轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12h内将累积损失量补足第九章消化系统疾病患儿的护理2.静脉补液：适应症：中、重度脱水、吐泻严重或腹胀者原则：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢先盐后糖先浓后淡三补：见酸补碱见尿补钾防惊补钙第九章消化系统疾病患儿的护理60ml/kg～80ml/kg累积损失量①定量轻度脱水30～50ml/kg中度脱水50～100ml/kg重度脱水100～120ml/kg继续损失量10ml/kg～40ml/kg生理需要量（1）第1天补液第九章消化系统疾病患儿的护理补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液根据脱水程度确定轻度脱水：90～120ml／kg中度脱水：120～150ml／kg重度脱水：150～180ml／kg取总量的1/2补充累积损失量，剩余的1/2补充继续损失量和生理需要量第九章消化系统疾病患儿的护理等渗性脱水1/2张液1/2～1/3张液1/3～1/5张液累积损失量继续损失量生理需要量②定性低渗性脱水2/3张液高渗性脱水1/3～1/5张液第九章消化系统疾病患儿的护理累积损失量：在前8～12h内输完滴速为每小时8～10ml/kg继续损失量和生理需要量：在后12～16h内输入滴速为每小时5ml/kg③定速第九章消化系统疾病患儿的护理第一天的补液方法液体量（ml/kg）补液成分液体量(ml/kg)补液成分液体量（ml/kg）补液成分轻度30-5090～120中度50～100120～150重度100-150150～180脱水程度累积损失量继续损失量生理需要量总量(ml/kg)根据脱水性质，低渗用2/3张，等渗用1/2张，高渗用1/3张10～401/3～1/2张60～801/5张8～12小时内输完（8～10ml/kg/hr）12～16小时内输完（5ml/kg/hr）用总量1/21/2第九章消化系统疾病患儿的护理经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量和生理数量，继续补钾，供给热量，一般可改为口服补液。补充继续损失量和生理需要量继续损失量：“丢多少补多少”，用1/2～1/3张液生理需要量：60～80ml/kg，1/5张液两部分相加于12~24小时内匀速滴入继续补钾，供给热量（2）第2天补液第九章消化系统疾病患儿的护理1.口服补液的护理：①ORS久用易引起高钠血症，服用期间提倡患儿自由饮水。②若患儿眼睑水肿，应停用ORS液，改用白开水。③新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀者不宜用ORS液。④口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重，应改为静脉补液。第九章消化系统疾病患儿的护理2.静脉补液的护理（1）了解小儿病情，熟悉常用溶液的种类、成分及配制方法并准备相应溶液，向家长做好解释工作。（2）维持静脉输液