第6章-镇静催眠药

第六章镇静催眠药第十一章镇静催眠药要求1．掌握苯二氮卓类、巴比妥类的分类、作用特点、临床应用和主要不良反应。2．理解苯二氮卓类与巴比妥类药物的药动学特点、药理作用机制。人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过的睡眠质量的优劣，直接影响着人的健康水平和生活质量。世界卫生组织对就医患者进行的一项调查表明，有27％的人有睡眠问题。睡眠失眠定义：指睡眠的始发和睡眠维持发生障碍，导致睡眠质量不能满足个体生理需要而明显影响患者白天活动的一种睡眠障碍综合征。基本症状：入睡困难入睡后多次觉醒早醒焦虑失眠日常生活事件疾病困扰环境因素考试面试恋爱…感冒癌性疼痛…夫妻关系重大灾难…我们该怎么办……寻找原因采用药物对症镇静药：缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物催眠药：促进和维持近似生理睡眠的药两者的区别取决于剂量的大小，故统称为镇静催眠药分类及特点:1.苯二氮卓类2.巴比妥类安全性较高，即使大剂量也不会出现麻醉和中枢麻痹与苯二卓类相比安全性较差。3.其它类水合氯醛目前虽仍应用，但较少应用。新型药物;佐匹克隆,扎来普隆①剂量:小→中→较大→大→中毒药物作用特点作用:镇静睡眠抗惊厥麻醉呼吸肌麻痹②长期、反复使用→耐受性和依赖性传统—剂量小--------------------------大镇静,催眠,嗜睡,抗惊厥和麻醉作用--呼麻死亡.1960‘S----发现苯二氮卓类,安全范围大,很少至麻醉死亡。传统的药物较新药物巴比妥类苯二氮卓类镇静＋＋催眠＋＋抗惊厥＋＋麻醉＋—安全度小大（附注：＋：有；—：无）第一节苯二氮卓类(BZ)临床常用药物有20多种：如：地西泮奥沙西泮氟西泮三唑仑等地西泮作为BZs的代表药，在临床上广泛使用。分类根据作用时间的长短分为三类：1.长效类：地西泮2.中效类：硝西泮3.短效类：三唑仑【体内过程】口服吸收好，肌肉注射吸收差而不规则，静注显效快。血浆蛋白结合率高，如地西泮可达99%。经肝药酶作用转化代谢产物主要由肾脏排泄。肝、肾功能差，饮酒及老年人用药后，t1/2会相应延长，应注意【作用和用途】抗焦虑作用焦虑症：指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，并伴有植物神经功能障碍和运动不安。发病率可高达4%~16%。BZs抗焦虑作用：小剂量即可明显改善焦虑症状；对焦虑伴有失眠的患者最好临床应用：▽对慢性持续发作者，可用长效类如地西泮等；▽对短期或间断发作者，可用中、短效类，如三唑仑等。镇静催眠作用▽缩短入睡潜伏期，减少睡眠中觉醒次数，延长潜睡眠的时间并增加总的睡眠时间；▽BZs对REM睡眠影响小，无明显的停药反跳现象生理睡眠慢波睡眠相快波睡眠相（NREM）（REM）时间80～120分/次20～30分/次（4～5次/晚）（4～5次/晚）眼活动非快动眼快动眼梦少、片断多、完整、生动生理睡眠1期(快波)睡眠:促进精力恢复,做梦.2期(慢波)睡眠:促进生长和体力恢复.BZs催眠作用的特点：安全范围大增加剂量无麻醉作用▽对肝药酶无诱导作用▽依赖性、戒断症状较轻▽对REM睡眠影响小，无明显的停药反跳现象临床应用：▽神经衰弱、失眠患者；▽麻醉前用药；▽夜间惊恐和夜游症的患者。抗惊厥和抗癫痫作用以地西泮及三唑仑最强适应症：各种惊厥，如破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥等癫痫持续状态：地西泮（静脉注射）首选中枢性肌松作用有较强的中枢性肌松作用，但不影响正常活动适应症：治疗脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌强直、腰肌劳损及内窥镜检查所致肌肉痉挛【作用机制】•脑内有苯二氮卓受体,分布于皮质,边缘系统,中脑,脑干,脊髓.•γ-氨基丁酸(GABA)是中枢抑制性递质.当GABA与GABAA受体结合,Cl-通道开放,Cl-内流,神经细胞超极化,产生中枢抑制.•苯二氮卓与苯二氮卓受体结合,促进GABA与GABAA受体结合,使Cl-通道开放频率增加,更多Cl-内流.BZs受体----GABAA受体----Cl–通道复合体BZ+BZ-RBZ+BZ-R复合物↓促GABA与GABA-R结合↓Clˉ通道开放频率↑↓Clˉ通道内流↑↓细胞膜超极化因此，BZs的中枢抑制作用是通过增强GABA的作用而间接产生的。【不良反应】治疗量常见症状：头晕、困倦、乏力、嗜睡等较大剂量可引起：共济失调、健忘、视力模糊、构思障碍、精神错乱、震颤等；中毒时可致昏迷和呼吸抑制久用可引起依赖性和成瘾高空作业者、驾驶员等慎用。对于过量中毒者可给予特异性BZ受体拮抗药氟马西尼治疗第二节巴比妥类本类药物均为巴比妥酸的系列衍生物根据作用维持时间的长短，巴比妥类药物可分为四类：即：○长效类：苯巴比妥（鲁米那）○中效类：异戊巴比妥○短效类：司可巴比妥○超短效：硫喷妥【作用和用途】选择性低，对中枢具有普遍抑制性作用，其抑制作用与所用剂量有关；随着剂量的增加，产生镇静催眠、抗惊厥和麻醉作用，中毒剂量可致昏迷、呼吸抑制和死亡。禁用于慢性阻塞性肺病、重度睡眠呼吸暂停综合征及颅脑损者明显缩短REM睡眠时相，产生催眠作用，长期应用停药可引起反跳具有诱导肝药酶的作用安全性低（10倍催眠量可致死）临床上很少用于镇静催眠和抗焦虑只有苯巴比妥用于控制癫痫发作和其他惊厥状态硫喷妥用于静脉麻醉【作用机制】1.延长氯通道开放时间--Cl¯内流增加—超极化2.高浓度的巴比妥则产生GABA样作用【不良反应】1、后遗效应用药后次晨可有“宿醉反应”2、过敏反应3、耐受性：肝药酶的诱导4、依赖性5、急性中毒：安全性低，可抑制呼吸中枢和产生麻醉作用；中毒抢救采用机械辅助呼吸抢救，支持疗法(输液，升压药等)，洗胃和导泻、利尿、血液透析、碱化尿液(碳酸氢钠)。苯二氮卓类与巴比妥类的比较巴比妥类苯二氮卓类缩短REM++++后遗作用++±麻醉作用有无安全度较小大依赖性较大较轻诱导肝药酶++—第三节其他药物水合氯醛口服吸收好，15min起效,维持6–8h，催眠效果确实，对REM睡眠影响小，无明显反跳，后遗作用弱用于小儿高热，破伤风和子痫，可采用口服或灌肠给药；刺激性大，对心、肝、肾有损害。久用可引起耐受性,依赖性和成瘾性.唑吡坦新型非BZs镇静催眠药对正常睡眠时相干扰小，可缩短入睡潜伏期及延长总睡眠时间；后遗作用，耐受性，依赖性和停药戒断症状轻；抗焦虑，中枢性肌松和抗惊厥作用弱，仅用于镇静催眠丁螺环酮选择性抗焦虑药无镇静、催眠、抗惊厥、肌肉松弛用于焦虑症和焦虑性失眠无依赖性