胃肠术后的快速康复外科围手术期的护理

胃肠术后的快速康复外科围手术期的护理快速康复外科（ERAS）的定义1.快速康复外科（ERAS）的概念是1997年丹麦外科医生Kehlet等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科理念应运而生，并逐渐成为围手术期处理的关键。2.加速康复外科曾有多个名称，现在国内外普遍采用的名称为ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）。ERAS是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，实现手术患者的快速康复。3.以多学科协助作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾。快速康复外科的主要目的及意义ERAS与传统治疗相比，会带来了什么获益？根据一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标注治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/快速康复治疗的疗效。加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用。（4993美元vs11383美元）ERAS实施的具体内容1.术前病人健康教育的宣教2.术前适当营养支持：指导患者进食优质蛋白、高热量流质饮食，对于禁食患者，按医嘱予肠外营养治疗3.选用合理的麻醉方法：全麻+硬外麻相结合4.积极采用微创技术5.不常规应用胃管和引流：视乎医生决定ERAS实施的具体内容6.术前应用镇静止痛药：鲁米那、乙醚等7.术后应用持续胸段硬膜外置管止痛：镇痛泵8.术后早用缓泻剂、促肠蠕动药物：乳果糖9.术后早期经肠进食10.病人术后早期下床活动以上适用于大多数胃肠手术患者ERAS实施的具体措施术前•心理护理和健康教育：（1）加强健康教育，充分发挥快速康复外科的优势；向患者介绍快速康复外科的相关理念、术后早期经口进食、早期下床活动、康复各阶段的可能时间等，以取得配合、指导进行功能锻炼。•注重心理护理：准确掌握其心理特点，给予针对性心理护理，鼓励患者更新观念、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的集体应激反应。•不肠道准备：因机械性肠道准备不但不能减少可能的腹腔内感染和吻合口漏发生率，还会增加病人不适，导致肠道菌群异位，水电解质紊乱，加重患者应激反应。•不彻夜禁食：建议术前10h、2h口服葡萄糖液体或术前2h饮200ml左右的碳水化合物饮料（但临床暂未实行）。作用：可缓解术前饥渴烦躁感，又可抑制胰岛素抵抗和分解代谢，进而减少术后应激反应发生。术中•依照外科康复理念选择硬膜外麻醉加全麻，不仅达到了理想的麻醉效果，同时，还可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应。•留置硬膜外导管止痛：主要目的是阻断交感神经对应激的反应。但要避免吗啡等阿片类止痛药，以减少发生术后肠麻痹。•术中保温：保暖床垫、输液加热装置、加温腹腔冲洗液等可有效预防术中低体温的发生。•控制性输液：控制输液量的输入是FTS核心理念之一，限制液体输入术中可改善肺功能、预防低氧血症，能使心血管活性激素的浓度得到明显减缩。术后•术后注意保暖，避免或减少低温导致在复温过程中产生的应激反应。可采用预加温、提高病房室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术后低体温的发生。•液体营养支持治疗：按医嘱予补充血容量、维持胶体渗透压，保障组织灌注，氧合功能，维持水电解质、酸碱平衡；但要注意补液滴速。一般每天控制补液量在2000~3000ml左右。建议早期饮水及进食：（术后24h内，减少输液）；直肠或盆腔手术患者建议4h可开始进食；结肠及胃切除术后1d开始进食进水。•术前预防镇痛、术中麻醉、术后镇痛术后2~3天理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛•不常规置胃管：减轻患者疼痛，促进舒适•术后不放置或早期拔除尿管及引流管：减少外源性感染术后•早期下床活动：（1）手术当天可Q2h翻身；术后第一天协助患者在床上坐起1~2次，活动四肢，尤其是下肢；经评估患者精神状态良好后，可扶助患者下床活动1~2次；第二天开始逐渐增加下床活动次数和活动时间的控制，但需注意活动要适度，避免疲劳、避免激烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预防体位性低血压、心机梗死、肺栓塞等；•睡眠护理：良好的睡眠是促进术后康复的重要因素；晚间要做好陪人的管理，减少噪音，提供安静良好的病房环境。•加强护患交流、重视患者的主观感受：细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉，做好耐心细致的解释与安慰工作；缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患者活动于饮食恢复过程中的心理与机体的反应，及时给医生提供有价值的信息。•疼痛是术后应激反应的一个重要因素。采用硬外导管镇痛泵可达到很好的止痛效果，有效减少应激反应，还可以充分止痛的基础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的应用，静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术后早期活动创造有利条件。前景与展望•近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统过程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个性化原则，以使患者最大获益。