医疗核心制度考核细则评分表

XXXX医疗核心制度考核细则评分表（外科170分,内科100分）被考核科室（病区）考核日期考核总分分考核分汇总者签名序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由一首诊负责制度10分（一）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真书写病历。（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须有书面交待。（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（五）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院；（一）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分，推诿病人的扣5分。未书写首诊病历的扣10分；首诊病历不完整，每缺1项扣0.5分（二）对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣10分。（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负责诊治的扣10分；要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣5分；会诊科室有推诿的扣5分。（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣5分；患者转院途中出现病情加重或死亡的扣10分。（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医疗文书记载的扣10分，记录不全的扣5分完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。二交接班制度10分（一））值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班医师在值班医师未接班前不得擅自下班。（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向。（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。（一）值班医师未按时接班的扣2分；在班医师在值班医师未接班前擅自下班的扣10分。（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对本科室危重病人不熟悉的，每次扣2分。（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2分。（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10分。（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；（六）科内无交接班本的扣10分。交接班本内容不全的扣2分；无交接班医师签名的扣5分。三三级查房制度10分（一）科室人员熟悉三级查房制度。（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。（三）主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周二次对住（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣5分；未对当天医嘱执行情况检查的扣0.5分。院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次。重点对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。如有患者病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经过。（六）夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报。（三）上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣0.5分；不能详细报告病情的扣0.5分。（四）主治医生无48小时内首次查房的扣10分；主治医师每周无2次查房记录的扣2分；科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣2分；科主任或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房的扣10分。病情记录中无具体查房内容记录的各扣1分。（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣10分。（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1分。（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师或相关科室会诊的各扣5分。四查对制度5分开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进行有创诊疗时，均需进行查对。开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行有创诊疗时，未执行查对的发现一次扣1分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣5分。严重者按医疗安全考核五疑难危重病例讨论制度10分（一）疑难危重病例必须进行讨论，科内要有疑难危重讨论记录本。（二）明确疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院（一）疑难危重病例科内无讨论的扣10分，无疑难危重讨论记录本的扣10分。期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师参加。全院性病例讨论可由医务科组织。（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后按要求记录在病历上。内容相符（二）对入院7天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣10分；未及时上报科主任或医务科的扣1分。（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣1分；讨论前未详细准备资料的扣1分；讨论记录内容每缺一项扣1分。（四）疑难危重讨论记录本内容与病历记录不相符的扣5分。六危重病人抢救制度10分（一）科内有能开展抢救工作的组织，科主任或诊疗组长必须现场组织抢救。如遇有重大事件抢救病人，应及时报告医务科。（二）危重病人抢救指征明确，效果评价适度，抢救有依据、有次序。（三）参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理，记录及时、详细。未能及时记录的，应在抢救后6小时内据实补记。（一）抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊疗组）10分；科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣10分。（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣5分；要求其他科室共同参与抢救、而被邀科室有推诿的扣被邀科室5分。（三）在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣2分；抢救记录未及时记（四）抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。（五）各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一致。录的扣5分；抢救记录与医嘱有不一致的扣2分。（四）抢救工作中，未及时向家属告知病情、抢救预后等扣10分。病情记录中须授权委托人签名而无签名的扣10分。（五）抢救病人时药房、检验、放射等科室未积极配合的扣所在科室2分。七会诊制度10分（一）各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，通过电子病历系统发送到被邀请科室。（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。普通会诊在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内完成；并按要求书写会诊记录。（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名。（四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。（五）疑难病例需多科会诊者，可行院内讨论。（一）会诊单无患者的基本信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各扣0.5分。无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的与要求的各扣1分。（二）由住院医师完成普通会诊的扣1分；应邀科室未及时完成普通会诊的扣2分；已会诊却无会诊记录的、会诊内容不详细的、会诊医师未签名的各扣1分。（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣2分。（四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的、无会诊科室会诊记录的、会诊医师未签名的各扣2分。（五）急会诊医师无特殊原因未在10分钟内到达的扣10分。（六）需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。（七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批。（八）医师外出会诊应严格执行有关规定。（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室1分。（七）邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣2分。（八）转外院会诊未经本科主任审签，医务科批准的扣5分。（九）外出会诊未经医务科批准的扣2分。八知情谈话制度20分（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应执行知情谈话制度，必要时须有病情记录和签名。（二）告知内容：入院后72小时内病情告知。危、重症患者病危告知；各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗；诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时；贵重自费药品使用前；发生欠费及影响患者治疗时；术前和术中改变术式时；麻醉风险告知；对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，而家属拒绝配合诊疗的；限于我院条件需转院而拒绝转院或患者自动出院的；生命体征不稳定转院途中有生命危险而家属要求转院的，患者出院后要注意的重要事项；不配合或（一）缺72小时《入院病情告知书》、危重患者病危告知书的或诊疗知情告知书无患者或患者授权的委托代理人签名的均扣20分。知情告知无医师签名或日期的各扣2分。（二）各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗；诊断、诊疗方案有重大修改；患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时；贵重自费药品使用前；发生欠费及影响患者治疗时；术前和术中改变术式时；麻醉风险告知；对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前，以上各项均需告知并获患者或授权委托人签名，未做到的均扣20分。（三）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，家属拒绝配合诊疗的；限于我院条件需转院而家属拒绝转院或患者自动出院的；生命体征不不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者。（三）上述告知内容必须以书面形式进行告知，告知内容必须详细全面并符合要求，患者或患者授权的委托代理人和告知医师必须签名。（四）知情告知必须体现患者对告知内容的知情和理解，必须体现患者对诊疗的明确选择，必须体现医生对患者的关心和注意义务。稳定，转院途中有生命危险而家属要求转院的；患者出院后要注意的重要事项；患者或家属不配合或不理解医疗行为的；或一些特殊（如丧失语言能力）的患者均需行告知义务并获患者或授权委托人签名，未做到的均扣20分。如拒绝签名的需在病情记录中详细记录，无记录的扣20分。（四）各项告知书告知内容不全面的每缺一项扣2分。（五）各项告知书中未体现患者或患者授权的委托代理人对告知内容的知情和理解，或未体现患者对诊疗措施的明确选择、同意或拒绝的每项各扣2分，未体现医生对患者的关心和注意义务扣1分。九术前讨论制度10分（一）手术讨论范围：二类及以上手术、诊断不明探查性手术、高龄手术、合并重要脏器疾病手术、疑难危重病人手术、涉及刑事、纠纷手术；疗效不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、致残毁损性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份特殊患者等。（二）术前讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。（三）术前讨论由科主任或诊疗组长主持，有关人员参加，其中诊疗组相关医护人员（手术医师、护士长和责任护士等）