第八章-儿童少年慢性病预防控制

第八章儿童少年慢性病预防控制儿童少年卫生学何谓慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，主要以高血压、糖尿病、恶性肿瘤等为代表的一组疾病。儿童少年卫生学随着经济发展、生活水平提高，都市化加快、生活方式转变，慢性病新发病率快速上升、患病率迅猛增长，发病年龄有年轻化趋势。研究显示，慢性病发生多始于儿童少年阶段，危险因素自幼形成，血压、肥胖、血脂水平存在轨迹现象。儿童期开始进行血压、肥胖、血脂水平及其影响因素的监测与干预，是慢性病早期预防的重要手段之一。儿童少年卫生学第一节儿童肥胖症肥胖（obesity）是在遗传、环境因素交互作用下，因能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多，从而危害健康的一类慢性代谢性疾病。一、肥胖分类1.原发性肥胖（又称单纯性肥胖）儿童少年时期的肥胖绝大多数为原发性肥胖，主要原因是摄食量过多、“以静代动”的生活方式、缺乏运动等。2.继发性肥胖儿童肥胖者少数属于此类，是因神经－内分泌机能失调或代谢性疾病、单基因突变或染色体异常等引起。二、肥胖筛查1.肥胖筛查方法目测法身高标准体重法指数法：体质指数（bodymassindex,BMI）腹部脂肪测量法：腰围、臀围、腰臀比、腰围/身高比2.肥胖筛查标准BMI筛查标准：最常用腰围筛查标准：用于判定中心型肥胖或外周性肥胖体脂率标准：评价肥胖的严重程度三、肥胖流行儿童肥胖在全世界范围流行且日趋严重。美国是儿童肥胖流行最严重的国家，自20世纪70年代开始流行，1985—1995年进入第二增长高峰。欧洲、加拿大、澳大利亚、日本等发达国家儿童肥胖流行比美国晚，但流行趋势迅猛。超重和肥胖已经成为我国城市地区学生面临的主要营养问题。全国学生体质与健康调研数据显示：城市男生和城市女生的超重肥胖检出率在近20多年间发生了巨大变化。1985年1995年2000年2005年城市男生2.88.620.524.6城市女生3.47.211.713.31985—2005年全国学生体质调研结果遗传因素环境因素能量消耗不足四、肥胖发生的影响因素1.遗传因素肥胖具有一定的家族倾向，是多种基因的关联、累加结果，属于多基因遗传。基因决定个体的易感性，肥胖是否发生与环境作用及个体对该作用的敏感性有关。肥胖功能性候选基因研究主要集中在影响能量摄入的基因、影响细胞储存脂肪的基因和影响能量消耗的基因。膳食结构不合理不健康饮食行为身体活动过少静态活动增加2.环境因素2.环境因素肥胖易感环境(obesogenicenvironment)心理影响影响自尊、自信、社会交往的发展不利于个性、性格、气质、情绪发展青春期对肥胖更感苦恼少数甚至产生自杀意念和行为五、肥胖的危害肥胖还会导致相关疾病的危险增加高血压、高脂血症、糖尿病、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停、脂肪肝、肿瘤等六、肥胖预防与控制儿童少年超重、肥胖防控采取“预防为主”、从小开始的策略；充分利用公共卫生普遍性特点，防控措施兼顾超重、肥胖者和体重正常者；建立政府主导、社会参与，以学校－家庭－社区为主的防控网络；发挥个人健康潜能，实施以自我保健意识为基础的防控措施，鼓励儿童少年提高肥胖防控知识、掌握防控技能、改变不良生活方式，将健康相关行为保持终身。1.预防控制原则儿童少年正处于生长发育阶段，许多在成年期治疗肥胖的方法（禁食、饥饿、药物、手术等）不能简单地用于儿童。儿童少年肥胖防控采取的原则包括以帮助儿童少年建立健康行为和生活方式为预防目标，保证供给生长发育必须的能量和营养素，纠正儿童少年和家长不健康的饮食行为，开展经常、持久、适合年龄特点的各种强度的身体活动。2.普遍性预防（针对一般人群）制定政策、创建支持环境是普遍性预防的核心培养健康的行为和生活方式等是普遍性预防的重要措施3.针对性预防（针对暴露于肥胖易感环境人群）科学合理膳食坚持体育锻炼和身体活动儿童少年卫生学第二节成年期高血压预防高血压（hypertension）是以微细血管持续性痉挛为基础，伴随心脏、血管等系列性病理改变，以动脉收缩压（systolicbloodpressure,SBP）和舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）异常升高为表现的一类疾病。高血压的危害血压太高会造成种种的身体并发症，对健康造成很大的危害!一、高血压概述高血压分类：1.原发性高血压（约占患者总数的95％以上）2.继发性高血压近年研究证实，高血压的发生始于儿童期，主要依据是：（1）儿童期和成年期的血压水平存在一定相关，许多原发性高血压在儿童期即开始有表现；（2）高血压的主要危险因素，如膳食钠盐摄入过多、缺乏锻炼和精神紧张等，常自幼形成。WHO早在1982年有关高血压预防的日内瓦会议上就提出：从儿童期开始进行高血压的早期预防，是最有效的预防途径之一。二、儿童血压影响因素1.遗传遗传在决定血压水平和高血压的发生上起重要作用。儿童高血压有明显的家庭聚集性；子女血压与父母血压呈较高的正相关；父母中有患高血压病者，子女发生血压偏高的可能性明显增大。2.生长发育进程儿童自出生后，血压即伴随年龄而增长，成年后才基本稳定。儿童血压的这一随年龄的增长趋势与其生长发育的速度相一致。有些个体在青春期生长突增阶段，因心脏较快发育等因素，可能出现暂时性的血压增高，即“青春期一过性高血压”。研究还发现血压与性发育程度呈显著的正相关，青少年血压随其性发育等级的上升而递增。儿童青少年阶段血压随年龄而递增，实质是血压伴随体格发育和性成熟而增长。儿童期血压既有随年龄的自然增长趋势，也有一定的“轨迹性”，换言之，儿童期血压与其成年期水平有较大关联。某年龄组中血压处于上限的儿童，若干年后或进入成年期后，血压水平有较大可能仍处于同年龄组的上限。3.体格发育身高、体重、体重经身高校正的指标如体重/身高（称“克托莱指数”）和体重指数（BMI）等，均与血压有极显著的正相关。体重是血压诸多影响因素中较肯定的一个。4.膳食膳食成分中既有降压物质也有升压物质。钠、钾、钙等电解质的膳食含量一直被认为是影响血压的重要因素。其中，钠盐摄入过多与高血压的关系已较明确。WHO提出，每人每天的食盐摄入量应控制在5g以下。膳食中的总脂肪、饱和脂肪酸的摄入量也与血压呈正相关。5.体育锻炼经常参加锻炼的儿童，收缩压低于不锻炼和较少锻炼者。锻炼对血压的影响可通过增强心血管功能的直接作用，也可通过控制体重、降低血脂水平等间接实现。6.心理社会因素精神紧张、A型行为等都是高血压的危险因素。国外研究发现，9～11岁儿童的情绪因素与血压水平偏高呈显著相关,显示心理社会因素对血压的影响。A型行为者的行为特征是：（1）动作急促，具有时间紧迫感；（2）个性争强好胜，竞争意识强；（3）情绪易激动，易恼火，好发脾气，生气时易向外界发泄。准确测量儿童血压，直接影响到结果的准确性，是进行高血压病早期预防的重要前提。技术关键：（1）选择合适的血压计袖带：袖带大小对血压测量结果影响很大，袖带过窄，测量值易偏高；袖带过宽，可使测量值偏低。应统一要求按受测儿童上臂的长度和围度选择袖带，所选袖带气囊的宽度至少是上臂周长的40%，长度应为上臂周长的80%～100%，气囊宽度与长度的比值大约是1:2。（２）儿童少年血压易受活动影响，故测试前应安静休息15分钟以上四、儿童血压测量五、儿童高血压诊断标准关于儿童高血压的诊断，国内外至今尚无统一的、被广泛接受的定义和诊断标准。国内主要使用两类标准：1.以固定值为诊断标准WHO(1959)提出的儿童青少年血压正常值上限：12岁以下为135/85mmHg,13岁以上为140/90mmHg《实用儿科学（第7版）》标准：120/80mmHg2.以血压P95为诊断标准Londe等建议按性别－年龄血压，偶尔超过P95或持续超过P90，至少一年以上，可诊断为高血压。《美国儿童和青少年高血压诊治指南》：凡经3次以上测量的SBP和（或）DBP≥同性别、同年龄、同身高段儿童血压的P95，可诊断为高血压。六、儿童高血压早期预防策略从儿童期开始进行高血压早期预防不仅必要，而且可能。高血压早期预防包括群体预防和高危人群预防两个方面。1.群体预防也称一般性预防，主要针对普通儿童人群（“健康儿童人群”）。目的是宣传高血压预防知识，培养健康生活方式。（儿童高血压一般性预防）主要内容：（1）进行高血压预防的健康教育。（2）倡导摄入合理膳食、积极锻炼、合理生活作息制度和建立健康生活行为。应注意控制钠盐摄入，每人每天食盐摄入量不宜超过5g。肥胖儿童应控制饮食和有氧运动来积极减肥。戒除吸烟、酗酒等不健康行为。（3）健全学生体检制度，每学期测量一次血压。2.高危人群预防也称特殊预防，针对以下三类对象进行：（1）原发性高血压儿童血压持续超过筛检标准（P95），排除继发性原因后可诊断。这些儿童若无明显自觉症状，原则上不考虑使用药物来控制血压，而应积极采取行为疗法。行为疗法内容包括：（1）积极进行体育锻炼，宜适度而不过于剧烈；（2）控制饮食，钠盐摄入应控制在2.5g/日以下，减少膳食脂肪摄入。（3）肥胖者须在科学指导下尽早减肥。（4）合理作息制度，保持心情愉快。对已有明显自觉症状的本类患儿，除采用行为疗法外还可考虑给予缓利尿剂等药物进行治疗。（2）高血压倾向儿童指血压虽未超过筛检标准但处于同年龄、同性别血压的高位(P80～P95)，且有高钠盐摄入和肥胖等高血压危险因素者。对此类儿童应定期复查血压并进行行为干预。干预内容除每日钠盐摄入小于5g外，其他基本上同原发性高血压儿童。儿童少年卫生学第三节儿童少年糖尿病预防糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一组由遗传、环境因素相互作用导致的慢性、以高血糖为特征的临床综合症。因胰岛素分泌绝对或相对不足及靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低，造成糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，引发多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等器官进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可发生急性重度代谢紊乱。糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，它是工作年龄段的成年人致盲的主要原因之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志一、糖尿病分类依据WHO(1999)公布的基于病因的分型方案,糖尿病可分为以下四大类型：1.1型糖尿病约占患者总数的5%。可发生于任何年龄段，但多见于儿童少年。患者的胰岛β细胞因遭破坏而不能正常分泌胰岛素，导致机体胰岛素绝对量缺乏。2.2型糖尿病约占糖尿病患者总数的90%以上。通常可发生于任何年龄，但多见40岁以后的中老年期。主要因胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺陷伴或不伴有胰岛素抵抗。2型糖尿病有较强的家族聚集性。3.妊娠糖尿病指孕妇原未发现糖尿病，妊娠期（通常中、后期）才发现的糖尿病，可导致先天畸形和巨大儿，增加围产期死亡率。4.其他类型指上述三类外的糖尿病，包括因基因缺陷或异常、胰腺外分泌疾病、其他内分泌疾病、药物或化学制剂、传染病等引起的糖尿病。二、糖尿病流行近几十年来，糖尿病患病率在全球范围内迅猛增加，成为继心脑血管疾病、癌症后又一个严重危害人类健康和生命的慢性非传染性疾病。发达国家糖尿病患病率高达5%～10%，发展中国家为1%～2%。近年处于迅速都市化、工业化的社会转型期国家，糖尿病患病率上升速度已超过发达国家。三、糖尿病病因糖尿病的病因十分复杂，它受遗传和环境因素的综合影响。1.遗传因素糖尿病患者约25％～50％有明显家族史。1型糖尿病的遗传倾向比2型更明显。非母乳（尤其牛乳）喂养儿患1型糖尿病的危险性比母乳喂养儿高。2.环境因素环境因素主要包括肥胖、膳食结构不合理、体力活动不足、生活紧张事件导致的应激和频繁使用可升高血糖的激素等。肥胖是目前公认的最重要诱因之一，调查显示约60％～80％的成年糖尿病患者发病前均为肥胖者；其BMI（体重指数）与2型糖尿病的发生危险呈正相关。四、糖尿病诊断目前均采用国际标准，依据血糖水平和临床症状确定。符合下述标准之一的患者，次日复诊时仍符合者即诊断为