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(CirrhosisofLiver)什么是肝硬化•肝硬化是一种慢性疾病，可由多种原因引起，肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生；肝细胞结节状再生;这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，致使肝脏变形、变硬而形成肝硬变，早期可无症状，后期出现肝功能减退、门脉高压等临床症状。肝炎病毒寄生虫淤胆酒精药物毒物不明原因淤血代谢疾病各种病因肝细胞坏死各种细胞因子调控肝细胞再生结节形成单核巨噬细胞系统产生各类细胞因子储脂细胞分泌细胞外基质（胶元等）肝内血管改建肝纤维化肝硬化激活病理过程病理•大体形态：肝变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量变轻。•基本病理变化：弥漫性肝细胞变性坏死，肝细胞再生和结节形成，纤维组织增生和间隔形成，肝内血管改建•基本特点:假小叶形成病理分类1.小结节性：结节大小相仿，小于3mm2.大结节性：结节粗大、大小不匀、可达5cm3.混合性：大小结节均有4.不完全分隔性或再生结节不明显性：纤维隔明显，肝小叶未被完全分隔开，包绕多个肝小叶，再生结节不明显。临床表现(一)代偿期1.全身症状2.消化系统症状3.上腹隐痛4.肝轻度肿大、表面光滑，质偏硬5.肝功能正常或轻度异常代偿期症状轻、缺乏特异性，多呈间歇性，因过劳或伴发病而诱发。Whataresomeearlysymptomsofcirrhosis?•Peoplewithcirrhosisinitiallymayhavenosymptoms.•Peopleintheearlystagesofcirrhosishavefewsymptoms:anorexia•nausea•weightloss•fatigue•weakness(二)失代偿期1.肝功能减退的临床表现2.门脉高压症的临床表现3.肝脏情况1.肝功能减退的临床表现(1)全身症状:消瘦乏力，营养不良，面色灰暗(2)消化道症状：纳差，厌食、恶心、呕吐、腹胀(3)黄疸：*50%黄疸者意味着病情活动进展(4)出血倾向及贫血：鼻衄、齿龈出血，胃肠粘膜弥漫出血、皮肤紫癜(5)内分泌失调：雌激素因肝脏灭活机制减退而增多。导致男性性欲下降，乳房发育、出现肝掌、蜘蛛痣。醛固酮(ALD)、抗利尿激素(ADH)增多、肾上腺皮质功能减退2.门脉高压症的临床表现(1)脾肿大：脾亢时三系减少、出血、贫血(2)侧支循环形成：食道下段、胃底静脉曲张──呕血、黑便腹壁及脐周静脉曲张──静脉鸣、海蛇头症痔核形成──便血(3)腹水、肝性胸水症状：腹胀、不适、消化不良体征：腹部膨隆、移动性浊音，脐疝等3.肝脏情况•先大后小，质地较硬，早期表面平滑，晚期呈结节状，一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发炎症时则可有压痛。并发症•上消化道出血•感染•肝肾综合征•肝性脑病•肝癌•门脉系统血栓形成•电解质紊乱实验室检查及其他检查1.血常规2.尿常规3.粪常规4.肝功能试验5.免疫学检查6.肝纤维化的血清标志7.腹水检查8.影像学检查9.内镜检查10.肝活检实验室检查及其他检查1.血常规•代偿期：可正常•失代偿期：因营养不良、出血、脾亢；可有轻重不等的贫血：RBC↓(正RBC正色素)、WBC↓、PLT↓、BT↑(脾亢)2.尿常规•代偿期：可正常•失代偿期：黄疸者尿胆素，胆红素阳性，可出现蛋白、管型、血尿、尿糖可阳性，尿钠↓可10mmo1/L尿钠/钾1.03.粪常规•可正常，粪OB(+)，脂肪球淀粉颗粒、肌肉纤维、4.肝功能试验基本肝功能试验①丙氨酸转移酶(ALT、GPT)、天门冬氨酸转移酶(AST、GOT)②γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT、GGT)、碱性磷酸酶（ALP）③胆红素:胆、酶均↑↑，胆↑、γ-GT↓④血清白蛋白、球蛋白，A/G⑤凝血酶原时间(PT)及活动度:反映肝脏储备功能其他肝功能试验①胆汁酸:比胆红素更敏感地反映肝损害②定量肝功能试验:由于肝脏有较大的代偿能力，常规肝功能检查不能精确反映肝脏储备功能，可口服或静脉注射药物，从代谢、排泄角度判断肝脏功能a.吲哚箐绿(ICG)清除试验b.氨基比林呼吸试验(ABT):c.色氨酸耐量试验：5.肝纤维化的血清标志(1)Ⅲ型前胶原肽(PⅢP):反映肝纤维增生程度(2)IV型胶原：反映肝内纤维化(3)透明质酸(HA)：反映肝纤维化的活动和肝功能的损害。(4)层粘连蛋白(LamininLN):反映纤维化程度，6.腹水检查•常规:血清/腹水白蛋白梯度•判断门脉高压的存在•生化•细菌学•细胞学检查7.影像学检查(1)B超、彩超（门静脉内径、脾静脉内径）(2)CT、磁共振检查（肝硬化结节与肝癌的鉴别）(3)放射性核素检查(4)食道、胃肠钡剂检查8.内镜检查(1)胃镜：了解有无食管胃底静脉曲张,可于胃镜下注射硬化剂，五环套扎进行曲张静脉破裂出血的抢救治疗。(2)腹腔镜(laparoscope)9.肝活检是诊断肝硬化的金标准；可作病理、电镜、组化、病毒学及金属、酶含量分析，有助于提高病因的诊断准确率。Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级表──────────────────────────异常程度的记分临床生化指标──────────────────123──────────────────────────肝性脑病(期)无Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ腹水无轻度中度以上血清胆红素1～22～33血清白蛋白3.52.8～3.52.8PT延长(秒)1～34～66──────────────────────────分级法：A级5～6分B级7～9分C级10～15分鉴别诊断1.肝肿大2.脾肿大3.腹水4.并发症鉴别代偿期治疗一般治疗：1.控制病因：戒酒2.休息3.营养：高热量、高蛋白（肝昏迷时蛋白摄入应减少）、补充维生素，（有腹水时限盐）代偿期治疗•药物治疗：目前无特效药物，滥用药物对肝脏有害无益。•（1）抗纤维化药物：秋水仙碱？•（2）“保肝”药物：维生素、肝太乐、复方益肝灵、促肝细胞生长因子、甘利欣、强力宁等(一)腹水的治疗门脉高压PHTNO(NitricOxide)↑血管扩张Vasodilatation肾脏钠储留腹水形成（Ascitesformation）血管内容积增多交感神经兴奋，肾素，醛固酮Overfillofintravascularvolume腹水形成机理↑UnderflowtheoryOverflowtheory腹水↓卧床休息+限钠↓─────────────────↓↓反应不良反应良好↓安体舒通───────────反应不良↓↓反应良好↓↓反应良好←────────管襻利尿剂+保钾利尿剂↓反应不良───┐↓│反应不良←────────扩容+利尿剂││↓││反应良好││││腹腔放液+胶体溶液──────┘└─→自身腹水浓缩回输↓腹腔颈静脉引流(二)感染1.呼吸道感染2.胆系感染3.泌尿系感染4.胃肠道感染5.结核性腹膜炎6.败血症7.自发性细菌性腹膜炎(SBP)自发性细菌性腹膜炎(SBP)•腹水总蛋白≤10g/L、消化道出血、尿道感染、腹穿易诱发。•30%病例病症不明显，少数无症状。•发热、腹部压痛、反跳痛。•腹水骤增，急腹症表现，肝性脑病，休克，应引起警惕SBP的诊治（SpontaneousBacterialPeritonitis）•腹水内多形核白细胞（PMN）≥0.25×109/L和/或腹水细菌培养阳性•常见致病菌为大肠杆菌或革兰阴性菌•治疗常用头孢三代抗生素（一）上消化道出血（三）上消化道出血1.食道、胃底静脉曲张破裂出血2.门脉高压性胃病出血3.消化性溃疡出血（四）肝肾综合征1.定义：指肝硬化失代偿期大量腹水时，由于有效血容量不足出现的功能性肾衰。2.临床特征：自发性尿少或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠，无肾脏重要病理改变，肾衰为非器质性损害。肝硬化内脏血管扩张动脉充盈不足由压力感受器介导激活全身缩血管因子肾脏扩血管因子减少(vasodilators)肾脏血管收缩肾小球滤过率↓肝肾综合症hepatorenalsyndrome肾脏缩血管因子增加(vasoconstrictors)(五)电解质紊乱1.低钠血症2.低钾血症与代谢性碱中毒3.低氯血症(六)肝癌•以后的教程内专述。(七)肝性脑病•肝昏迷（hepaticencephalopathy）•肝昏迷是由肝功能严重受损和/或门体静脉分流致使来自肠道的毒素未能经肝脏的解毒进入体循环透过血脑屏障引起中枢神经系统功能失调。肝昏迷诱因•上消化道出血•高蛋白饮食（尤其是动物蛋白）•便秘•低血钾、代谢性碱中毒•大量放腹水、利尿•感染•安眠镇静药、麻醉药、低氧血症，低血糖，甲减，贫血Pathogenesisofencephalopathy•氨中毒学说：氨通过细胞毒作用、脑细胞水肿、耗竭谷氨酸（与之结合形成谷氨酰胺）从而导致中枢神经功能下降，氨主要由肝脏清除。•γ-氨基丁酸（GABA）学说：GABA是大脑主要抑制性神经递质，经肝清除。•假性神经递质学说：芳香族氨基酸可透过血脑屏障与去甲肾上腺素竞争神经元受体，须经肝脏清除。临床分期•根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变分期：•Stage1(前驱期)•Stage2(昏迷前期)•Stage3(昏睡期)•Stage4(昏迷期)鉴别诊断•以昏迷为主要表现时与下列疾病鉴别：•低血糖休克•糖尿病酮症酸中毒•尿毒症•脑血管疾病•脑部感染与中毒肝昏迷治疗•去除诱因：•降血氨治疗：控制蛋白质摄入，清洁肠道（乳果糖口服、灌肠），抑制肠道细菌（甲硝唑、新霉素），消除幽门杆菌•静脉用药：精氨酸，谷氨酸钠、谷氨酸钾•支链氨基酸（假性神经介质学说）•甘露醇防治脑水肿(八)门脉系统血栓形成因脾脏手术、门静脉系统手术，腹腔感染可引起急性门脉血栓，严重者可引起肠系膜血栓形成，可迅速出现腹水、腹痛、充血性脾肿大。预后•肝硬化不可逆，其预后与以下因素有关：•（1）病因：病毒性肝炎预后差•（2）黄疸：持续深度黄疸预后差•（3）低白蛋白血症≤25/L预后差•（4）顽固性腹水、反复食道静脉曲张破裂出血预后差•（5）凝血酶原时间显著延长，≥16S预后差（Primarybiliarycirrhosis）1.定义自身免疫介导的肝内小胆管损伤，进行性炎性疤痕形成，导致梗阻引起长期肝内胆汁郁积进而发展为胆汁性肝硬化2.病理•胆管炎期•胆管增生期•瘢痕期•肝硬化期3.临床表现•多见于中年女性（40-60岁），起病隐匿，缓慢•皮肤瘙痒、黄疸•脂肪泻、脂溶性维生素缺乏•黄瘤•肝、脾肿大•晚期有腹水、门脉高压及肝功能衰竭4.诊断(1)AKP↑↑、γ-GT↑↑、总胆固醇↑↑，(2)抗线粒体抗体（AMA）阳性（滴度≥1∶40）(3)B超未见肝外胆管梗阻征象（如AMA阴性行肝活检；如AKP不高仅AMA阳性应定期随访）5.鉴别诊断•慢活肝•药物性肝内胆汁郁积•继发性胆汁性肝硬化：结石、胆总管及壶腹周围肿瘤•原发性硬化性胆管炎（PSC）6.治疗(1)低脂、高热量、高蛋白(2)补充VitA、D、K(3)对症处理：消胆胺(4)熊去氧胆酸、强的松(5)肝移植小结肝硬化是临床常见病，也是常见死亡原因。肝炎病毒感染是最主要原因，假小叶形成为其病理特征。早期需肝穿活检确诊。典型肝硬化的诊断主要依据门脉高压症表现和肝功能异常。治疗原则在于改善恢复肝功能，防治并发症。