搜索
L/O/G/O疑难病例讨论心血管内科目录病历介绍目前采取的护理措施针对此病人医疗处理原则辅助检查病史既往史病历介绍俞凤琴病历介绍患者，女性，58岁，住院号0020654住址：青海省大通回族土族自治县景阳镇什家村职业：农民家庭关系:父母已故。已婚，非近亲婚配，孕4产4现有2子2女，家族中无传染病、遗传性疾病•参保种类西宁市新农合•体重60kg身高160cm•BMI指数23.4入院生活能力评定90分：洗澡和上下楼梯需部分帮助，其余可独立完成既往史及个人史•既往史：患者既往有风湿性关节炎病史40年，间断口服中药治疗；高血压病史1年，最高血压不详，间断口服盐酸贝那普利片治疗，未规律服•个人史：否认吸烟，否认饮酒。•用药史：青霉素过敏•大小便均正常L/O/G/O病史王晓燕病程介绍于2016年7月11日因“反复上腹部疼痛4月”为主诉以“腹痛原因待查”收住我院消化科治疗。消化科诊断：1.慢性萎缩性胃炎伴糜烂2.十二指肠球炎3.一级高血压4.扩张型心肌病消化内科给予内科二级护理，抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，完善相关检查：提示扩张性心肌病、心功能4级、心衰•于2016.7.14请我科医师会诊后，以“扩张型心肌病、心衰、肺动脉高压”转入我科，转入时患者神志清，自觉上腹部烧灼样痛、肿胀较入院时明显好转，双下肢轻度水肿。病程介绍我科近一步诊治，诊断为扩张型心肌病心功能4级肺动脉高压（重度）一级高血压（高危组）完全性左束支传导阻滞十二指肠球炎慢性萎缩性胃炎伴糜烂心包积液主动脉硬化症类风湿性关节炎经扩血管，抑酸，保护胃黏膜，纠正心衰，降压等对症治疗后患者病情平稳。病程介绍7月14日---7月16日患者三天未排大便，通知医师后，遵医嘱给予乳果糖口服液5g3次/日口服，仍未排大便，18/7遵医嘱给予开塞露60ml纳肛后排出黄色软便约50g，排便后突发急性左心衰，经抢救后病情平稳。于18日胸部CT示：右侧大量胸腔积液，为了明确诊断，缓解症状，在超声引导下行右侧胸膜腔穿刺引流术，于19日拔出胸腔引流管，随后继续相关治疗，患者病情平稳。27/7医生建议患者植入三腔起搏器，行心脏同步化治疗。家属拒绝手术治疗，要求药物治疗。予28/7转普通病房，29/7给予办理出院住院18天，按病情变化分为4期入院初期11/7-13/7住院中期14/7-17/7住院后期18/7-27/7出院前28/7-29/7L/O/G/O辅助检查李连连辅助检查入院初期检查胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂提示原发疾病，心力衰竭本身无特异性心电图变化胸片：心影明显增大、胸腔积液主动脉硬化左室壁整体运动减弱、全心增大彩超颈部彩超：主动脉硬化胸腔积液、肝静脉增宽提示心力衰竭继发改变生化血常规12动脉血气（电解质紊乱是心衰的诱因）12动脉血气（呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）34血凝七项12BNP(脑钠肽)—心衰标志物12BNP（大于10000可诊断为症状性心衰）34尿沉渣（泌尿系感染）1入院2出院L/O/G/O针对此病人医疗处理原则张玉萍入院初期11/7-13/7•继续完善24小时心电HOllter,胸部CT等检查•继续给予抑酸，保护胃粘膜，根据HP感染给予胃联治疗•予以扩血管、纠正心衰、降压治疗住院中期14/7-17/7•15/7：患者BNP9057.52pg/ml，心衰明显，体循环淤血，给予利尿、增强心肌收缩力、延缓心室重构等症治疗。•16/7：胸部CT示：右侧大量胸腔积液，拟行胸腔穿刺术住院后期18/7-27/7•18/7监测BNP:4483.74pg/ml，提示心衰较前明显好转。•钾2.81mmol/l，考虑利尿导致钾排出增多，继续给予口服补钾。•患者心率较快，91次/分，给予口服地高辛控制心室率。•余治疗仍给予扩血管、利尿、增强心肌收缩力，延缓心室重构对症等治疗。住院后期18/7-27/7•便秘引起慢性左心衰急性发作•强心-------西地兰0.2mg+5%GS20ml静脉泵入•利尿-------托拉塞米5mg入壶•扩血管----硝普钠25mg+5%葡萄糖50ml以3-5ml静脉泵入•面罩给氧（酒精湿化）•★吗啡注射液3mg静脉推注缓解呼吸困难•经过抢救后患者胸闷、气喘症状较前缓解，心率降至90次/分，血氧饱和度91%，血压波动120-130/80-83mmHg。双肺哮鸣音明显较前较少。住院后期18/7-27/7•21/7BNP：＞10000pg/ml•患者自诉：胸闷、腹胀、纳差不适，偶有心慌•小便时下腹部酸困，考虑泌尿系感染•1.继续给予扩血管、利尿、增强心肌收缩力，延缓心室重构对症等治疗。•2.留取中段尿•3.活动后饱食，大便用力，情绪变化均可诱发心衰，避免其诱因。•21/7经泌尿科医师会诊后，考虑膀胱炎•口服黄酮哌酯治疗•余治疗给予扩血管、利尿、延缓心室重构、控制心室率、保护胃粘膜对症治疗。出院前28/7-29/7患者胸闷、腹胀、恶心较前缓解射血分数低，心脏扩大，心电图提示完全性左室传导阻滞，QRS大于150ms,有明确CRT适应症，建议患者植入三腔起搏器，行心脏同步化治疗。家属拒绝手术治疗，要求药物治疗，嘱患者按时规律服药，避免一切加重心肌耗氧活动。•出院带药：呋塞米20mg1次/日，螺内酯20mg1次/日，盐酸贝那普利2.5mg1次/日，地高辛0.125mg1次/日•门诊复诊L/O/G/O采取的护理措施李启娟入院初期主要护理诊断、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学反应。2.营养失调：低于机体需要量，与疼痛至摄入量少及消化吸收障碍有关。3、焦虑：与疾病反复发作、病程迁延有关4、知识缺乏与文化程度低，缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识5、潜在并发症：消化道大量出血，穿孔，癌变。入院初期主要的护理措施健康教育心理护理用药护理饮食护理活动无耐力与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。潜在并发症猝死心力衰竭与心肌受损有关。.心律失常与心肌受损有关。有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。环境饮食诱因谢绝探视，保持环境的安静，减少心肌耗氧。注意饮食，控制钠盐和液体的平衡，清淡饮食，降低基础代谢率，减轻心脏负担。坚持少食多餐，减少胃肠消化食物所需的血液供应，减轻心脏负担，多食水果、蔬菜，防止便秘，戒烟酒。注意避免诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度疲劳、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快过多，药物使用不当，例如不恰当的使用抑制心肌收缩力的药物或突然停用强心药，严重心率失常等等。住院中期的护理重点记出入量心理护理病情观察住院中期的护理重点氧疗用药护理血管扩张药物快速利尿剂洋地黄制剂★住院后期的护理重点住院后期护理重点保持管道密闭保持引流管通畅导管的移位及脱出的预防及护理妥善固定管道严格无菌技术操作防止逆行感染观察与记录知识缺乏与医疗信息来源受限有关出院前护理诊断焦虑、恐惧与担心疾病预后有关出院前护理诊断定期复查预防跌倒避免感染用药指导饮食指导活动与休息出院指导便秘诱发患者慢性心衰急性加重心理护理仍不到位，情绪影响疾病恢复护理疑难点发现不足，不断总结经验总结评价不足之处望各位老师多多提点指教！