颈脊髓损伤后低钠血症

24.04.20201急性颈脊髓损伤后低钠血症Hyponatremiaafteracutecervicalspinalcordinjury脊柱中心蔡卫华24.04.20202病例回顾患者×××,男,33岁,因“颈部外伤后四肢活动、感觉障碍3日”入院,诊断为“C7骨折脱位伴全瘫”,入院后发现血钠128.4mM,并出现轻度的精神症状,予补钠（0.9%NaCl500ml+10%NaCl30ml),未限水,定期查血钠，发现更低,波动于118.6～128mM之间,并出现精神症状后期限制液体输入量,监测血钠、尿钠、血尿渗透压,并以2～3%NaCl150～300ml输注/日,2w后血钠开始回升,精神症状消失24.04.20203①抗利尿激素分泌异常综合征(Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)颈髓损伤常合并颅脑损伤，下丘脑受到刺激颈髓损伤后迷走神经支配占优势瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量减少，血压降低，刺激压力感受器以上三者均使ADH分泌增加，肾小管对水重吸收增加，引起稀释性低钠血症（高血容量性低钠血症）24.04.20204②脑盐耗综合征(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)继发于急、慢性中枢神经系统损伤肾交感神经受到抑制肾脏保钠功能下降肾性失水失钠低血容量性低钠血症24.04.20205③交感神经抑制为主颈椎损伤导致交感神经抑制，发生一系列的植物神经功能紊乱引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血浆醛固酮水平下降，致肾性排钠增多而出现低钠血症24.04.20206④早期治疗不当在治疗急性颈椎损伤的过程中，特别是合并头颅外伤时，因颅内压升高，临床应用脱水剂和强利尿剂不当，导致低钠血症早期输入大量低或等渗液体24.04.20207⑤摄入不足食欲降低，钠摄入量减少，出现低钠血症禁食、绝对卧床或进食姿势改变胃肠道蠕动减弱疼痛的刺激精神上的创伤早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的摄入和及时补充钠而导致血钠的降低24.04.20208⑥认识不足未根据病情调节并补充电解质，加重了水的潴留和低钠血症的发展24.04.20209诊断和鉴别诊断SIADH由Chwar于1957年首次提出1967年Batter和Schwartz提出诊断标准①低钠血症,血钠130mmol/L②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压270mmol/L,尿渗透压大于血浆渗透压③尿钠30mmol/L④临床无脱水、水肿⑤心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常此外,经严格限水后,临床症状减轻有助于诊断24.04.202010CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤,肾脏保钠功能下降,血容量没有增加而引起的低钠血症,发生于脑外伤后24.04.202011SIADH还是CSWS临床很难区分均表现为多尿、高尿钠、低血钠等症状,但治疗方法却完全不同前者应限水,每天限制在800～1500ml,所缺钠盐以补充高渗盐水为主,并辅以速尿静推后者必须大量补液扩充血容量,在此基础上再补充丢失的钠盐前者是水潴留而后者是水丢失过多24.04.202012SIADH与CSWS鉴别区别两者最简便方法是检查中心静脉压试验性治疗确诊24.04.202013试验性治疗1.补液试验:应用等渗盐水静脉滴注,如症状改善,则为CSWS,如无改善,则为SIADH2.限制液体试验:在病情许可的情况下,应用限制液体试验,如血浆渗透压增加,尿钠排出减少,则为SIADH;如症状加重则为CSWS特别要强调的是试验可能加重病情，故不管是补液或限液试验，临床上均须在密切观察病情及监测下进行24.04.202014发现低钠血症后应进一步监测尿钠、血渗透压、尿量及中心静脉压实验室检查发现以下症状:(1)低钠血症;(2)尿钠升高;(3)血渗透压下降;(4)多尿而尿比重正常;(5)中心静脉压下降此时，不管临床有否出现水中毒症状即可初步诊断csws，补液补钠后病情改善或实验室指标好转可进一步支持诊断24.04.202015低钠血症相关因素与颈髓损伤的平面与是否合并颅脑损伤与颈髓损伤的程度有关与合并感染、使用呼吸机有关颈髓损伤程度越重,SIADH发生率越高血钠越低,临床表现越严重、越复杂低血钠严重程度与颈髓损伤程度及发热有关,且治疗上血钠恢复较缓慢24.04.202016低钠血症对病情的影响低钠血症主要表现为精神萎靡、意识淡漠、嗜睡、幻听、幻视等精神症状可有烦躁不安、惊厥、抽搐、牙关紧闭，或食欲缺乏、恶心、呕吐、多尿等这些表现易被颈髓损伤本身症状所掩盖如果对颈髓损伤后低钠血症缺乏认识，没有及时处理，有可能导致严重后果24.04.202017颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起脑水肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更大困难24.04.202018在具有相关危险因素的患者中，应密切观察，预防并及时治疗低钠血症24.04.202019治疗急性颈椎损伤患者伤后可出现低钠血症,应引起临床重视有效防治、及时发现、及时治疗部分低钠血症非常顽固，难以短时间内纠正24.04.202020SIADH的治疗缓慢发生、血钠在125～134mM（轻型）,适当限水血钠120mM（中度）,除控制每日液体入量在1000～1500ml外,还需额外补充3%NaCl100～200ml血钠120mM（重症）,每日液体入量应控制在800ml左右,并以3%～5%NaCl200～300ml输注并控制输液速度为0.5mM/h,同时静注速尿40～80mg/d以排尿利水和减轻脑水肿在治疗过程中应依据患者的血钠恢复程度调整补液,当患者血钠由重症恢复到中度时即可按中度的补液量进行治疗24.04.202021SIADH的治疗原则应首先治疗原发病灶对于合并SIADH者,尽早手术减压和重建颈椎的稳定性对于控制病情很有帮助24.04.202022CSWS的治疗是补充血容量及保持盐正平衡机体血钠低于120mmol/L，可出现消化道、神经、肌肉症状，精神意识改变当血钠低于100mmol/L，则出现重症水中毒，如惊厥、瘫痪甚至死亡因此，针对csws的治疗必须是积极、有效的，补液补钠是最直接有效的方法24.04.202023醛固酮功能低下治疗主要是用氟氢化可的松和去氧皮质酮,以降低尿渗透压,提高血钠水平,达到治疗的目的24.04.202024对合并尿崩症者主要应用垂体后叶素静脉滴注及纠正水、电解质紊乱24.04.202025治疗中我们发现部分急性颈髓损伤患者的低钠血症非常顽固(3w~3m)，通过上述治疗难以纠正部分患者即使每天静脉给予含30-60g氯化钠的高渗盐水并且限制低液体的输入，仍不能产生有效的作用，原因不明同时输血浆的患者，血钠恢复较快，原因不明24.04.202026其他原因造成的低钠血症需要对症处理应用利尿剂时应密切观察病情变化,注意应用的时机和剂量饮食过程中注意给予高钠、高蛋白饮食以维持日常生理需要量临床应根据具体情况调整液体的种类及总量必要时输注血浆24.04.202027