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第四节唾液腺瘤样病变•一，唾液腺黏液囊肿•包括小唾液腺黏液囊肿及舌下腺囊肿.•病因病理:•1，外渗性黏液囊肿:占80%以上。假囊，无上皮衬里，导管破裂引起。•2，储留性黏液囊肿:特点:有上皮衬里,瀦留的黏液团块及结缔组织被膜。导管系统的部分阻塞造成。临床表现:(一)黏液囊肿：最常见。好发于下唇及舌尖腹侧。半透明，浅蓝色小泡。黄豆大小。(二)舌下腺囊肿：青少年1，单纯型2，口外型3，哑铃型诊断与鉴别诊断：1，口底皮样囊肿：口底正中，圆形，皮脂性分泌物，扪诊有面团样柔韧感。2，颌下囊性水瘤：婴幼儿，囊内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮。治疗：1，黏液囊肿：手术切除2，舌下腺囊肿：切除舌下腺，袋形缝合术.二、腮腺囊肿:瀦留性和先天性，前者少见。•临床表现及诊断:瀦留性为导管部分阻塞，瀦留，导管囊样扩张。无痛肿块.先天性囊肿分为皮样囊肿和鳃裂囊肿.鳃裂囊肿来自第一鳃裂，易继发感染。鳃裂瘘，位于耳垂至下颌角之间.•治疗:手术切除。保护面神经，完整切除瘘道.三，唾液腺良性肥大非肿瘤，非炎症，慢性，复发性，无痛性肿大。病因1，内分泌紊乱，糖尿病，肥胖症。2，营养不良：酒精中毒，肝硬化。3，自主神经功能失调。•临床表现：绝大多数罹患腮腺，多为双侧肿大。多见于中老年，无口干。•诊断及鉴别诊断：造影形态正常，体积增大。•需与腮腺肿瘤和舍格伦综合症鉴别.•治疗：无特殊治疗.第五节唾液腺肿瘤一、诊治原则常见疾病，绝大多数是唾液腺上皮性肿瘤，间叶组织来源少。发病情况:发病率：0.15~1.6/10万•唾液腺不同部位中，腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%，颌下腺肿瘤占10%，舌下腺肿瘤占1%，小唾液腺肿瘤占9%。小唾液腺肿瘤最常见于腭腺。•腮腺肿瘤中，良性占75%。颌下腺肿瘤中，良恶性比例接近(55%/45%)，舌下腺肿瘤中，恶性占90%。小唾液腺中，恶性约占60%•沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺。腺泡细胞癌、涎腺导管癌多见于腮腺；多形性低度恶性腺癌多见于腭部小涎腺；管状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后区腺源性肿瘤以粘液表皮样癌为常见，舌下腺肿瘤很少见，一旦发生，很可能是腺样囊性癌。•多原发性肿瘤常见于腮腺，以沃辛瘤为多。•成人唾液腺肿瘤良性多于恶性，儿童恶性多于良性。•多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性，沃辛瘤男性多于女性。•临床表现：良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，常无意中发现，活动，无粘连，无功能障碍。表面光滑或结节状。恶性肿瘤多有疼痛，生长较快，浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织，导致神经功能障碍。腮腺肿瘤80%位于浅叶，表现为耳垂下、耳前区或腮腺后下部的肿块。良性肿瘤即使体积巨大，也不出现面瘫症状。恶性肿瘤可出现不同程度的面瘫症状，有的以面瘫为主诉就诊。侵犯咬肌时，张口受限；腮腺深叶肿瘤突向咽腔时，表现为咽侧膨隆，或软腭肿胀。肿瘤位于升枝后缘和乳突之间时，触诊不活动，界限也不清楚，不应视为恶性标志。•颌下腺肿瘤表现为颌下三角肿块，良性者常无自觉症状，恶性者侵及舌神经时出现舌痛及舌麻木。舌下神经受累时，舌运动受限，伸舌时歪向患侧，可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。肿瘤侵及下颌骨时，与下颌骨融合一体而不能活动。•舌下腺肿瘤不易早期发现，可表现为口底溃疡，舌活动受限。•小唾液腺肿瘤腭部常见，一般发生于一侧腭后部及软硬腭交界处。硬腭肿瘤因为腭粘膜较厚，腭腺腺叶间纤维直接与骨膜相连，故肿瘤固定而不活动。恶性肿瘤，特别是腺样囊性癌，可伴有疼痛或烧灼感，肿瘤可有溃疡坏死。•磨牙后腺以粘表为主，因肿瘤有黏液性分泌物,易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。•舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。主要症状为疼痛，异物感及吞咽障碍。触诊可及肿块，但表面粘膜完整。特点：1，病变位于粘膜下，靠后，不易早期发现。2，舌部血液及淋巴循环丰富，加之活动频繁，易发生淋巴结及远处转移。•唇腺肿瘤少见，上唇多于下唇，多为良性肿瘤。诊断:1，临床诊断：详细询问病史，了解年龄，病期，症状，性别及部位；通过望诊、触诊等检查，可初步判断肿瘤的性质。2，影像学诊断：腮腺和颌下腺肿瘤禁忌作活检，易种植。B超、CT检查。3，细针吸活检：0.6mm的针头，吸取少量组织送细胞学检查。4，病理学诊断及分类:石蜡切片诊断.WHO分类(P.298)5，治疗:•以手术为主，多数肿瘤包膜不完整，单纯沿包膜剥离，常有复发，故手术应从包膜外正常组织进行，同时切除部分或整个腺体。•位于腮腺浅叶的肿瘤，作腮腺浅叶及肿瘤切除，加面神经解剖。深叶的肿瘤,需同时摘除腮腺深叶。除高度恶性肿瘤以外，应尽可能保留面神经。•如果术前已有面瘫，或术中发现神经穿过瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。•唾液腺恶性肿瘤頚淋巴结转移率不高，约在15%左右。低度恶性的，当頚部未触及肿大淋巴结，并不怀疑淋巴结转移者，可不作选择性頚淋巴清扫术，对高度恶性肿瘤应考虑选择性頚淋巴清扫术。•放疗：不敏感，辅助性手段。•唾液腺恶性肿瘤可发生远处转移，特别是腺样囊性癌及导管癌，远处转移率在40%左右。需配合化疗。•预后：近期生存率较高，远期生存率持续下降，3年、5年、10年、15年生存率呈明显递减，观察期需10年以上。多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又名混合瘤（mixedtumor），是唾液腺肿瘤中最常见的良性肿瘤。因其被认为系从上皮和间叶组织混合发生而最早由Minsen（1874）命名为“混合瘤”。但现在研究表明多形性腺瘤完全是上皮来源的良性肿瘤。多形性腺瘤一名是1948年由Willis提出的，反应其病理形态的多样性。[病理]（一）大体形态肿瘤大小不一，呈圆形或椭圆形，表面光滑，大多呈结节状或分叶状。包膜较完整，厚薄不一。剖面呈实性，灰白色。其中可见浅蓝色的软骨样组织，半透明胶冻状的粘液样组织以及灰白色圆形的小块角化物。有囊性变时，出现大小不一的囊腔，内含无色透明或褐色的液体，偶见出血和坏死灶。肿瘤持续时间较长者可出现纤维化和钙化。（二）镜检多形性腺瘤的组织象具有多形性或“混合性”的特点，即肿瘤性上皮细胞与粘液样、软骨样组织混杂在一起。（三）生物学特点肿瘤生长缓慢，无明显症状。虽然有包膜，但厚薄不一，有时包膜内有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结。因此发生在大唾液腺者，应连同唾液腺组织一并切除，发生在小唾液腺者，应沿包膜外完整剥出肿瘤，切忌剥破肿瘤以免肿瘤组织遗留或种植而复发，多次复发可导致癌变。[临床表现]多形性腺瘤是唾液腺肿瘤中最常见的肿瘤。腮腺最多见，占腮腺良性肿瘤的60％-70％，下颌下腺及腭部次之，其他小唾液腺少见，发生在舌下腺更为罕见。任何年龄均可发生，但以30～50岁为多见，女性多于男性。肿瘤生长缓慢，病程可达数十年，可维持多年无明显变化。肿瘤大小不一，呈圆形成卵圆形实质性肿块，表面光滑或呈结节状，质中，呈囊性变时甚至可触及波动感。边界清楚，可活动，无自觉症状。发生于腮腺的多形性腺瘤可位于腺体的浅面、腺体内、腺体深面及副腮腺内。肿瘤常以耳垂为中心，在其下方、后方或前方缓慢生长，呈圆形成卵圆形实质性肿块，表面光滑或呈结节状。肿瘤较大者，除有局部坠胀感、表面畸形外，一般无其他不适，也不引起功能障碍，无面神经受侵犯症状。大约10％位于腮腺深叶，由于下颌支以及茎突下颌韧带的阻碍，肿瘤只能通过茎突下颌韧带前的间隙，向咽壁突出而呈现哑铃状。哑铃状瘤体的两端分别位于下颌支的内、外侧，中间的狭小部位位于下颌升支的后方。由于瘤体压迫使下颌升支后缘吸收而呈弧形压迹。由于肿瘤位置较深，不易被患者发现。较大者可影响张口。副腮腺肿瘤则位于颧骨下方。发生于下颌下腺的多形性腺瘤约占下颌下腺肿瘤的60％左右。肿瘤位于下颌下三角内，起源于下颌下腺口底延长部分之肿瘤可向口底隆起。发生在下颌下腺后极者则位于下颌角部位，临床上与发生在腮腺下极的多形性腺瘤难以区别。临床表现为无痛性、缓慢生长的肿块。肿块呈圆形成卵圆形，表面光滑或呈结节状，质地硬度不等。与周围组织无粘连。无舌神经及舌下神经受侵犯症状。小唾液腺的多形性腺瘤以腭部最多见，约占小唾液腺多形性腺瘤70％。常位于软硬腭交界处，且多位于一侧，质地较硬，基底活动差，肿瘤表面光滑、完整，可呈结节状。因食物磨擦等的损伤，表面粘膜可有浅溃疡或糜烂。一般无自觉症状和功能障碍。[诊断]根据肿瘤发生的部位、实践、症状以及患者的年龄、全身及局部检查可做出初步诊断，但对唾液腺肿瘤仅靠临床检查往往难以判断，常常辅助以其他特殊检查。（一）唾液腺造影：对多形性腺瘤的诊断有一定价值。其X线表现为良性肿瘤的占位性病变。因肿瘤所在部位不同，可见主导管被压移位、拉长或被推成屈曲状；分支导管移位而包绕肿瘤周围呈抱球状，或被肿瘤挤压到一边密集呈线束状。在肿瘤压迫处主导管或分支导管的前后段均可扩张。导管系统皆平滑、整齐，无中断破坏现象。肿瘤占位病变处的腺泡充盈缺损，大致呈圆形，外围绕以移位的导管。小的或位于腺体周缘的肿瘤，导管移位不明显。（二）B型超声检查：主要表现为轮廓界限较清楚的实质性低回声暗区，后壁反射清楚或稍有增强，有时可呈分叶状。（三）放射性核素显像：对于诊断和鉴别诊断唾液腺多形性腺瘤有一定意义。最常见的现象剂为锝99m。腮腺多形性腺瘤可表现为“冷”结节或“热”结节。长期缓慢生长的肿瘤，当其短期内急剧增长时，可表现为“热”结节。（四）CT检查：CT检查分辨力高，能明显显示出肿瘤的部位、范围以及与周围组织的关系。多形性腺瘤CT主要表现为圆形或类圆形的肿物，界限清楚，边缘光滑，密度均匀一致，CT值多在30～45Hu。静脉增强时，肿瘤密度均匀增高，CT值多在60Hu以上。当肿瘤发生囊性变时，其密度可以低于周围正常唾液腺组织。（五）细针穿刺细胞学检查：是诊断唾液腺肿瘤的辅助性检查。唾液腺肿块仅靠临床检查难以确定性质。造影在区分肿瘤与炎症方面有一定价值，但不能确定其良、恶性。B超及CT检查对肿块的部位、范围以及与周围组织的关系能够显示清楚，但不能区分炎症或是肿瘤。活体组织检查虽能确定其性质，但容易引起肿瘤的种植，因此在唾液腺肿瘤中绝对禁用。细针穿刺细胞学检查可以弥补这些缺憾且不会引起肿瘤的种植。并且准确率较高。[鉴别诊断]（一）涎腺恶性肿瘤与低度恶性肿瘤早期不易鉴别，可根据有无生长加快、变硬，固定、面瘫、溃疡等相鉴别。（二）淋巴结核主要根据病史中又无急性发作史，应用抗结核药物是否有效。（三）第一颈椎横突肥大可在乳突前方触及，但硬而固定，可借张口后前位X线片见到其突向乳突尖和下颌升支后缘。[治疗]唾液腺多形性腺瘤的治疗主要采用外科手术切除的方法。手术应该从肿瘤包膜外的正常组织处进行。多形性腺瘤外科手术治疗的最大问题是肿瘤复发，其原因是首次手术治疗的不彻底。手术时决不能行单纯的剜除术，并且应遵从“无瘤原则”，尽量保持肿瘤的完整性，避免挤破或切破肿瘤包膜，以免瘤细胞播散和种植。位于腮腺浅叶的肿瘤一般作浅叶切除术，位于腮腺深叶的应作全腮腺切除术。近年来，肿瘤及腮腺区域性切除术应用比较广泛，并且对肿瘤的局部复发没有较大影响，但手术时应作冰冻活检，以保证切缘内无瘤细胞。下颌下腺的多形性腺瘤应作下颌下腺及肿瘤的切除术。由于下颌下腺的多形性腺瘤无面神经干扰，切除较易彻底，复发率较低。位于小唾液腺的肿瘤应在距肿瘤周缘0.5cm处全部切除肿瘤。发生于腭部者，应从骨面掀起，将肿瘤及粘膜、骨膜一并切除，所遗留创面可以碘仿纱条打包固定，7～10天后去除。（一）腮腺多形性腺瘤及浅叶切除术1．术前准备(1)术区备皮。(2)局部有炎症者，待急性炎症消退后再行手术。2.麻醉和体位3.手术步骤(1)切口一般作S形切口。(2)翻瓣(3)显露面神经以及切除腺体(4)创面处理(5)缝合创口4.术后处理(1)术后酌情应用抗生素，以预防伤口感染。(2)术后7天内半流质饮食，不宜食用酸性等刺激性食物。饭前半小时可口服阿托品0.5mg。(3)术后1～2天抽去引流条，创口继续加压包扎，特别注意颌后区加压，以消灭死腔，减少渗出促进创口愈合，同时还可以促使残留的腺组织萎缩、不再分泌。(4)术后6-7天拆除皮肤缝线。创口继续加压包扎一周。5.术后并发症(1)局