2019原发性骨质疏松症诊治指南张红

骨质疏松诊治指南解析2019.5.211中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2019年概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则2内容骨质疏松(osteoporosis,OP)定义1.世界卫生组织：一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。（WHO1994）2.美国国立卫生研究院：一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。（NIH2019）原发性骨质疏松症分型I型：绝经后骨质疏松症（绝经后5-10年）II型：老年性骨质疏松症（70岁以上）特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因尚不明定义和流行病学5150万骨质疏松性骨折51.3万22.8万18.4万75万椎体25万其它部位25万前臂25万髋部心梗卒中乳腺癌绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病的比较AdaptedfromBoneHGetal.NEngJMed2019;350:xx-xx.治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注概述临床表现临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则7内容无症状许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形（身高变矮、驼背）骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。脆性骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，钱部，挠、尺骨远端和舷骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。临床表现8概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则9内容指南列出的较重要的危险因素不可控制因素:人种(白种和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)老龄女性绝经母系家族史11危险因素种族年龄年龄和骨密度对髋骨骨折发病率的影响不同种族的骨质疏松性骨折患病率12危险因素可控制因素:饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)体力活动缺乏低体重性激素低下吸烟过度饮酒、咖啡及碳酸饮料影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物13危险因素A1IOF骨质疏松1分钟测试法(IOF1-min-tests)1.父母有无髋部骨折史？2.自己有无骨折史？3.有无服用3个月以上的强的松类药物史？4.身高是否降低了3厘米以上？5.经常过度饮酒吗？•每天吸烟超过20支吗？•经常患腹泻吗？8.是否在45岁前就绝经了？9.是否有过1年以上的闭经史(怀孕除外)？10.男士是否有阳痿或性欲缺乏？国际骨质疏松基金会（IOF）A2亚洲人骨质疏松自测指数（OsteoporosisRiskAssessmentToolforAsians，OSTA）•根据体重和年龄进行骨质疏松风险评价•【体重(kg)－年龄(岁)】×0.2（取整数）本例体重48.5kg，年龄79岁OP风险＝(48.5－79)×0.2＝•评价标准＜―1低风险―1~―4中风险＜―4高风险PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68A3OSTA骨折风险级别判断PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-6840-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94(体重）40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99（年龄）高风险中风险低风险A4WHO骨折风险评估计算法(fracturerisk-assessmentcalculator，FRAX)•用风险因素计分评估10年的骨折概率将BMD评估扩展到综合因素由群体评估扩展到个体将相对风险评估扩展到个体的绝对风险•综合因素BMD年龄性别体重指数吸烟饮酒父母骨折史既往脆性骨折史糖皮质激素应用类风湿性关节炎继发性OP经常摔倒•适用未治疗的绝经后妇女50~90岁男性•缺点忽视个体差异/遗传因素/PBM/抗骨吸收药物/环境因素有条件应进行BMD检查和骨生化标志物测定PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68shef.ac.uk/FRAXCountrySpecificWillcalculateriskwithoutBMDResultcanbeprintedfornotes}RiskwillunderestimateIfhighdose/multiplefracturesshef.ac.uk/FRAXFRAX骨折风险评估PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68FRAX网站：高危对象•任何重要部位的骨折概率≥20%或•髋部骨折概率≥3%概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则21内容诊断诊断依据：脆性骨折或骨密度明显降低22临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折诊断骨密度测定主要方法骨密度检查的主要方法双能X线吸收仪（DXA）--金标准放射性小精度高扫描时间短测定的BMD值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性23DXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。诊断BMDT值／骨折史诊断大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之间骨量减少低于-2.5骨质疏松低于-2.5和有骨折史严重骨质疏松24WHO推荐的诊断标准诊断25骨密度测定临床指征•女性65岁，男性70岁•女性65岁，男性70岁，伴一个或以上OP危险因素•有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人•各种原因引起的性激素低下的男、女成年人•X摄片显示骨质疏松改变者•接受骨质疏松治疗进行疗效监测者•有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）诊断常规检查中骨转换的生化指标指标来源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨胶原降解产物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿钙/肌酐骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素(OC)血清Ⅰ前胶原C端N端肽（PINP，PICP）成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成释放的物质26血清和尿钙、磷；血清25(OH)D3,PTH病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用OP诊断程序高危人群BMD测量骨代谢转换率评价骨影像和骨质量评价骨折风险评价OSTA/FRAX常规诊断程序疑难病例诊断程序1523461234概述危险因素及风险评估临床表现诊断要点治疗方案和原则28内容预防及治疗骨质疏松预防和治疗目的29•预防和治疗的最终目的是避免发生骨折•预防比治疗更为现实和重要谁需要治疗？(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食(2)适当户外活动(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物(4)防止跌倒预防及治疗1.调整生活方式31基础措施预防及治疗2.补充钙和维生素D32基础措施(1)一般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性1000mg/d(2)一般推荐Vit.D200IU/d，老年和绝经后女性400-800IU/d•钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化•维生素D有利于钙在胃肠道的吸收•活性维生素D能减少骨折危险预防及治疗33基础措施SheaB.EndocrRev2019;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相对危险RR,95%CI钙剂＋VD治疗能否降低椎体骨折的危险性？有利于安慰剂有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值*AkessonK,CalcifTissueInt,2019;60:100-105*FeldmanD,Osteoporosis(MarassR,Ed)pp205-235.AcademicPress,2019*VeenstraTD,JInvestmed,2019;45:249A活性VitD能有效治疗骨质疏松肠Ca吸收↑PTH合成/释放↓骨吸收性细胞因子↓骨质量↑骨吸收↓跌倒↓成骨细胞分化↑骨基质合成↑骨生长因子↑肌力↑神经肌肉协调性↑平衡功能↑骨折率↓预防及治疗35基础措施基础措施—重要但不足够钙剂用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》预防及治疗药物治疗36雌激素类骨质疏松的药物治疗抗骨吸收药物降钙素类SERMs促进骨形成药物其他药物双膦酸盐类PTH活性维生素D雌激素类锶盐维生素K植物雌激素中药等Bisphosphonates:Pharmacology•Bone-seeking亲骨的•EffectiveorallyorIV•Poorabsorptionorally•Notmetabolized,excretedbythekidney•Longskeletalretention•SidechaindeterminespotencyandsideeffectsOHO=P—C—P=OR1OHOHR2OH预防及治疗38抗骨吸收药物－双膦酸盐二膦酸盐R1基团R2基团相对抗吸收能力第一代羟乙膦酸钠OHCH31（邦得林）第一代氯甲膦酸钠OHC110（骨膦针剂）第二代珀米膦酸钠OHCH2CH2NH2100（阿可达针剂）第三代阿仑膦酸钠OHCH2CH2CH2NH21000（福善美）抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度预防和治疗OP降低椎体与非椎体骨折危险预防及治疗阿仑膦酸钠39抗骨吸收药物－双膦酸盐福善美循证医学证据迄今为止，福善美®已进行的大型临床研究包括：–10年临床研究（III期临床研究延长试验）–福善美®国际研究（FosamaxInternationalTrial，FOSIT）–骨折干预研究（FractureInterventionTrial，FIT）及骨折干预研究的延长试验（FractureInterventionTrialLong-termExtension，FLEX）这使得福善美®在临床疗效和安全性方面获得了大量循证医学证据。Alendronate5mgAlendronate10mgDiscontinuation0123456789109012345678YearMean%change(±SE)(2.9%)p0.05(6.7%)p0.001(3.4%)p0.001AdaptedfromBoneetal20197ContinualincreasesintotalhipBMDwithalendronate10mgover10yearsFractureInterventionTrial(FIT)**P0.001;*P0.05BlackDMetal,Lancet2019;348:1535.©byTheLancetLtd2019.Reprintedwithpermission.PercentofpatientsClinicallyapparentvertebralfracturesHipfracturesWristfractures01234565.02.32.21.14.12.2PlaceboAlendronate****2,027womenwithlowfemoralneckBMDandoneormorevertebralfracture55%51%48%%r