第一季度给药错误RCA报告

第一季度给药错误RCA报告事件：给药错误阶段步骤内容第一阶段：调查事件确认问题1.成立小组组长：何莉莉副组长：陈厚琼小组组员：黄珍珍、王冬梅、陈亚丽、周丽梅、王静、陈薇丽、陈蓉2.事件调查What：鲁米那剂量给药错误Where：急诊抢救室When：2月3日晚上Who：患儿：（邓XX，男，5岁，抽搐原因待查）护士：N1级中班、N3级夜班、N0级出诊班How：患儿于2月3号20：45分救护车接入抢救室，代诉突发抽搐伴意识障碍约半小时，既往有癫痫病史。立即给予抢救措施，遵医嘱给予地西泮5mg肌肉注射，患儿症状无缓解，再次下达口头医嘱鲁米那100mg静推，当班护士将100mg/1ml的鲁米那当做10mg/ml，用20ml注射器抽吸10支100mg的鲁米那进行缓慢静脉推注，当推入4ml后被高年资护士发现及时制止，立即停止给药并报告给当班医生，遵医嘱给予60ml20%甘露醇静脉推注，病情稳定转儿科病房行下一步治疗。Extent（结果、程度）：该患儿行有效处理后，暂未对患儿身体造成不良后果。于2月6号出院。3.事件描述时间事件补充资料2月3日20:38接120命令单患儿抽搐20:39当班人员立即赶往现场随车人员：出诊医生、N0级出诊护士、救护车司机20:45回医院，入抢救室患儿，浅昏迷，双侧瞳孔正常，光反射存在，代诉突发抽搐伴意识障碍约半小时，既往有癫痫病史。20:46给予急救措施P165次/分；R22次/分；BP132/73；SPO296%，立即给予氧气吸入，建立静脉通道，压舌板畅通气道。20:48遵医嘱给药地西泮5mg肌肉注射。20:53给予急救措施吸痰20:54再次给药患儿症状无缓解，儿科医生下达口头医嘱鲁米那100mg静推。当班护士将100mg/1ml的鲁米那当做10mg/ml，用20ml注射器抽吸10支100mg的鲁米那进行缓慢静脉推注。20:56发现问题当推入4ml时被N3级护士发现，立即停止给药并报告给当班医生。20:57采取应急措施遵医嘱给予20%甘露醇60ml静脉推注。20:58转病房转儿科病房行下一步治疗。2月4—6日患者出院患儿在儿科行有效处理后，各项体征稳定，查肝肾功能无异常，于2月6日患者出院。4.事件定性Ⅲ级事件第二阶段：找出近端原因分析原因为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按操作程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？1.当班护士为什么抢救时口头医嘱执行不严？①护士执行口头医嘱未经第二人确认；②护士执行口头医嘱未经第二人确认已成惯性；③护士人手不够；④无急诊医嘱单，平时执行抢救医嘱随意性太强。2.为什么抢救室内护士人手不够？①抢救室除了该患儿以外，同时还接诊了两名危重患者（一名患者为低血糖昏迷，一名患者为右下肢开放性骨折）；②急诊科夜间值班加出诊护士总共3人，有一名已出诊未回，仅有两名护士抢救3名危重患者；③院前院内未严格分开，急诊科护士人员配置不够；④事发突然，备班无法在5分钟内赶到。3.为什么护士会把鲁米那规格记错？①年轻护士急救药品知识缺乏，对药品规格、剂量、用法、注意事项及不良反应掌握不够；②护士不知晓计量换算常识；③急救药品标识不够醒目；④儿科抢救病人较少，儿科抢救用药使用频率低；⑤医生下口头医嘱不规范，经常无剂量、规格和用法。4.为什么年轻护士急救药品知识缺乏？①培训考核力度不够，未制定培训目标；②培训方式及效果不佳，护士长督导不够；③急诊科年轻护士经验不足，急救药品使用频率低；④急诊科准入制度不健全，入科培训不到位。第三阶段确认根本原因鱼骨图第三阶段确认根本原因因果关联图根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生？一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题。1.培训考核力度不够；2.护士不知晓药理知识；3.使用前未经双人核对药物剂量；4.护士不知晓剂量单位换算；第四阶段：改进与评价整改措施（5W1H措施、方法、时间、责任人、地点）措施方法时间责任人高度重视警示教育1.召开质量安全会议，分析发生的原因；2.用案例进行警示教育，强调医疗安全。23/2何莉莉周丽梅完善制度规范流程1.修订口头医嘱执行流程并进行培训学习；2.争取医生配合，制定并启用急诊医嘱单，并定期检查。4/3何莉莉黄珍珍改良科内摆药盒将以前平面药盒改良为阶梯柜状药盒且标示清晰，方便用药时查找；16/3王冬梅周丽梅加强带教培训考核1.将常用急救药品相关说明书整理成册，放在固定地方，方便护士查阅，并随机抽考护士掌握情况。2.组织护士进行急救药品知识培训，并进行闭卷考试，直至满分通过；3.强调并指导带教老师对学生能力的评估、带教的方式方法等，提高带教质量。3月20日何莉莉王冬梅加强督查力度1.护士长随机检查带教工作完成情况；2.护士长定期检查新入科及低年资护士工作落实情况并进行相应指导，提高其工作能力。3-12月何莉莉效果评价1.全科护士知晓口头医嘱执行流程，掌握急救药品的相关知识；2.启用了急诊医嘱单；3.改良了科内摆药盒，标识清楚，使用方便。培训考核力度不够（0，-3）未经双人核对药物剂量（1，-1）不知晓药理知识（1，-1）不知晓剂量换算（3,0）