老年肺部感染与抗菌药物的应用

老年肺部感染与抗菌药物的应用北京医院呼吸内科李燕明谁是老年人–发展中国家：60岁以上为老年人，发达国家：65岁以上为老年人。老龄化社会：65岁以上占总人口7%–WHO新的年龄划分标准•青年：44岁以下老年：75-89岁•中年：45-59岁长寿：90岁以上•准老年（老年前期）：60-74岁老年肺炎的流行病学流行病学•老年肺炎分为三类：–CAP（community-acquiredpneumonia)–NHAP(nursinghome-acquiredpneumonia)–HAP(hospital-acquiredpneumonia)“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”WilliamOsler1892流行病学•肺炎是感染相关死亡的最常见原因；•USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；•USA：1992年较1979年，65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100000209.1/100000•UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；—ATSCAPguidelines2001流行病学•肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍•往往是另一种致死疾病的晚期合并症•60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。“肺炎是老年人的自然终点”肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升老年肺炎发病机制和危险因素发病机制•宿主因素–共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。•免疫功能下降，基础肺脏功能下降•粘膜清除功能减退•有效咳嗽减少，隐性吸入增加–差异：遗传因素，慢性疾病发病机制•环境因素：–家中：3~9%–养老院：20%–慢性病房：40~60%•病原：寄植相关危险因素–COPD–糖尿病–充血性心衰–肾功能不全–恶性肿瘤–冠心病–神经系统疾病–慢性肝病–支气管哮喘•慢性的基础疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一种或多种基础疾病相关危险因素－口咽部寄植－吸入－粘液纤毛清除能力下降－养老院－宿主免疫防御机制受损－镇静催眠药物－近期住院－气管插管－留置胃管－吸烟、酗酒－基础健康状态不良－近期手术老年肺炎的病理特点北京医院资料1993~2001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率40.2%。老年肺炎的临床表现不典型——四个“I”活动受限Immobility稳定能力下降Instability便失禁Incontinence意识障碍IntellectualInpairment这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现•多发生于基础疾病之上•原发肺炎的临床表现可不典型•常首先出现消化系统和神经系统症状•起病隐袭,病情进展快•病变吸收缓慢•易误诊和漏诊临床表现特点经典的吸入性肺炎---Mendelson’s综合征–一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。–若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。–神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。王厚东等.Chest1998,114(5):1496隐匿性吸入性肺炎•直接原因：咽喉功能减退或受抑制。•临床线索：–咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。–痰中P物质与对照组比明显减低。•直接证据：氯化碘111标记–老年肺炎者：肺部放射性增高71%–对照组：阳性率为10%。•危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、食道功能减退、鼻饲老年肺炎的X-线表现老年肺炎的病原学特点欧洲41项CAP病因学荟萃分析致病菌门诊(n=9)住院(n=23)ICU(n=13)肺炎链球菌19.325.921.7流感嗜血杆菌3.34.05.1军团菌1.94.97.9肺炎支原体11.17.52肺炎衣原体87金葡菌0.21.47.6卡他莫拉菌0.52.5G－肠杆菌0.42.77.5病毒11.710.95.1不明原因49.843.841.5EurRespirJ2002,20:suple36CAP特殊病原感染的危险因素•PRSP65岁3个月内应用β内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿童•肠杆菌养老院的老年人;患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；•绿脓杆菌结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松10mg/d)广谱抗菌药治疗7天营养不良HAP病原学早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数HAP病原分布铜绿假单胞菌21%金黄色葡萄球菌20%其它革兰阴性杆菌35%念珠菌属6%AdaptedfromCritCareMed.1999;27:889.2002年5地区肺链对青霉素的耐药性020406080100120北京协和杭州沈阳上海武汉北京幼儿园PenSPenIPenR％1)王辉，俞云松，刘勇，等.2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-1602002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性020406080100120北京协和杭州沈阳上海武汉北京幼儿园AziSAziIAziR％1)王辉，俞云松，刘勇，等.2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160S.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusEvolutionofDrugResistanceinS.aureusMethicillin[1970s]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureus0102030405060198919901991199219931994199519961997199819992000PercentResistanceMRSA051015202530198919901991199219931994199519961997199819992000PercentResistanceVRENon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System02468101214198919901991199219931994199519961997199819992000PercentResistance3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniae051015202530198919901991199219931994199519961997199819992000PercentResistanceFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNon-ICUPatientsICUPatients老年肺炎的诊断肺炎的临床处理方法分级治疗是肺炎评价危险因素评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸老年肺炎的诊断困难•临床表现不典型•辅助检查受限•微生物学方面漏诊、误诊、过诊重症肺炎的诊断标准•意识障碍•R30次/分•PaO260mmHg,PaO2/FiO2300或需机械通气治疗•BP90/60mmHg•胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%•少尿，20ml/h或80ml/4h,或出现急性肾衰需透析治疗老年肺炎的治疗原则治疗目的•个案治疗成功•避免和减少不良反应•抑制耐药产生•卫生经济学针对正确诊断的疾病选用正确的药物确定正确的用药剂量和疗程Rightdrugattherightdosefortherightdurationintherightdisease追求老年肺炎的治疗困难•缓慢吸收的肺炎•慢性细菌性肺炎•机化性肺炎•X-线阴性•多发小脓肿•真菌性肺炎CAP的治疗•第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类•Β内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类•新喹诺酮类•联合抗厌氧菌药物HAP的治疗早发•第二代或第三代头孢菌素•Β内酰胺类/酶抑制剂•喹诺酮类晚发•抗绿脓的Β内酰胺类•喹诺酮类•氨基糖苷类•必要时加用万古治疗的地区差异•幅员辽阔，地区间差异巨大•经济发展不平衡•医院大小、层次分布差异•抗生素的种类来源差异•致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室均存在差异没有万能的方案和指南预防•流感疫苗•肺炎疫苗•改善脑血流，肺病医脑•改善咳嗽和吞咽反射•防治胃食道反流•减少口咽部菌量•其它增强免疫治疗•护理老年人抗菌药物的应用人体细菌抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染人体、抗菌药物和细菌的相互关系天然——PG、PV青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄、阿莫西林广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄一代：头孢唑啉、头孢拉定-内酰胺类头孢菌素二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟、头孢匹罗头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇非典型碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南-内酰胺类单环类：氨曲南酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦AMO/CLA等-内酰胺类——临床使用最广泛的抗菌药物头孢菌素分代比较分代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑啉头孢呋肟头孢噻肟头孢吡肟抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋对β-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌革兰阴性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋头孢菌素•第一代头孢特点：–抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。–对β-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。–对肾脏有一定毒性•第二代头孢特点：–对G+菌作用第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。–肾毒性第1代头孢。第三代头孢菌素–抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。对肠道细菌活性很强；某些制剂如：他定，能覆盖绿脓；不能覆盖肠球菌。不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性头霉烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写中谱头霉烯第二代头霉烯类头孢西丁头孢美唑头孢替坦cefoxitincefmetazolecefotetanCFXCMZCTT头孢拉宗cefbuperazoneCBPZ头霉烯类头孢米诺cefminoxCMN拉氧头孢latamoxefLMOX广谱头霉烯第三代氧头霉烯类氟氧头孢flomoxefFMOX•厌氧菌•ESBL三种酶抑制剂的比较抑酶谱抑酶强度对酶稳定性诱导酶的产生他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉维酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋β–内酰胺酶抑制剂复方–阿莫西林/克拉维酸–替卡西林/克拉维酸–氨苄西林/舒巴坦