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病例随诊病史•男，56岁，以“走路不稳20余日”为主诉入院；•查体：共济失调，闭目难立征（+）；•以“高血压病”治疗未见好转。CT平扫CT增强T2WIT1WIMR增强手术过程•切开小脑皮质，发现水肿脑组织，清除后发现占位病变，约3.5cm×3.0cm，可见血管增粗迂曲，有波动，不除外动静脉畸形。病理结果•小脑血管母细胞瘤(实质型)血管母细胞瘤(hemangioblastoma,HB)血管母细胞瘤•2007年WHOI级•归于与脑膜相关的其他肿瘤•组织学上为良性,生长缓慢•神经上皮组织起源的肿瘤•颅神经及脊柱旁神经的肿瘤•脑膜肿瘤其他与脑膜相关的肿瘤•淋巴造血系统肿瘤•生殖细胞肿瘤•鞍区肿瘤•转移性肿瘤中枢神经系统肿瘤分为七大类疾病概要•血管母细胞瘤占颅内肿瘤的1%-2.5%,占后颅窝肿瘤的7%.•年龄:主要发生在成人(40-60岁)•发生部位:中线旁小脑半球(80-85%)脊髓(3-13%)延髓(2%)幕上及其他罕见流行病学•男性女性•约6%视网膜血管瘤伴发小脑血管母细胞瘤,而小脑血管母细胞瘤中有20%伴发视网膜血管瘤.肿瘤病理•肿瘤为局限性生长,小者无包膜,大者有包膜.肿瘤大小不一,小者如针头大或者绿豆大,大者可达胡桃或者更大.•囊性变是血管母细胞瘤的突出特点,囊性部分体积可以远大于肿瘤本身,巨大的囊肿将肿瘤本身推向一侧,此时称为附壁结节.•肿瘤由密集的不成熟的血管组织构成,其中主要是类似于毛细血管的纤维血管.•细胞成分:内皮细胞、外皮细胞、间质细胞可以间质为主，或者以内皮细胞为主，也可以肿瘤细胞内含丰富的网状纤维为特征，故也称为血管网状细胞瘤。结节或实性部分主要由间质细胞构成，囊性部分主要由毛细血管网组成。病理及免疫组化•①病理：肿瘤由两种成分组成，一是丰富的成熟的毛细血管网；二是在毛细血管网之间呈巢状或片状排列的大量的间质细胞。多数肿瘤呈囊性或囊实性，灰红色或鲜红色，质软，血运丰富，可见怒张的引流静脉。其中大多为囊性，其内含草黄色或淡黄色透明液体，均于靠近脑表面的一侧囊壁处找到瘤结节，质硬，富含小血管，单个或多发。少数为实性，其内部多见坏死区。手术病理证实明显强化部分为肿瘤组织，大囊小结节型有11例囊壁部分强化。•②免疫组织化学染色及组织成分：血管母细胞瘤的间质细胞均对特异性烯醇酶(NSE)、S-100蛋白呈阳性，对上皮膜抗原(EMA)、CD34、胶原纤维酸性蛋白(GFAP)、a-抗胰蛋白酶(AAT)呈阴性。•经手术病理检查证实，MRI上明显强化的结节或实性部分主要由间质细胞构成，不强化的囊性部分主要由毛细血管网组成。发病机制•家族性:HB起源于中胚叶的胚胎残余组织，是一种先天胚胎性血管源性良性(WHOI级)肿瘤。Conway等认为：老年人中枢神经系统发生HB，系与老年性肿瘤抑制基因突变，HB肿瘤基因逃避肿瘤抑制基因监视，导致HB相关性肿瘤基因表达。•散发性:HB与VHL相关性HB的根本起因均系基因系列的改变；HB的基因突变发生在常染色体3p25-26，这种基因系肿瘤抑制基因，此基因突变可能导致中枢神经系统HB的发病临床表现•主要症状取决于肿瘤所在部位,小脑肿瘤首发症状大多为头痛头昏或行走不稳,脑干肿瘤常表现为饮水呛咳、吞咽困难或四肢麻木乏力,脊髓肿瘤因肿瘤位置不同表现为相应节段的感觉运动障碍或自发疼痛。小脑血管母细胞瘤分型•实质肿块型(40%)•大囊小结节型(60%)---典型表现•单纯囊型(?)实质肿块型影像表现•CT:呈等密度,有时内部可有小的坏死而呈现等或低混杂密度.•特点:仅有结节而无囊腔,肿瘤为大的结节,由高度丰富的幼稚血管组成•MRI:信号不均质肿瘤实质肿瘤血管T1WI:稍低很低信号T2WI:高信号低信号增强扫描:病变呈显著异常强化,周围水肿明显分析•1.年龄，发病部位；•2.流空血管分析•3.强化方式分析•4.水肿程度大囊小结节型影像表现•大囊：较CSF信号等或稍高，可能是由于出血、蛋白含量增高或含液体和运动、搏动减少所致；•小结节：T1低信号、T2高信号，增强扫描显著强化，总位于软膜下；•肿瘤结节内可见到过度增殖的供血动脉和引流静脉所致的较明显的流空信号；•瘤周水肿常较轻。单纯囊型鉴别诊断一、毛细胞型星形细胞瘤儿童多见；壁结节较大；增强扫描壁结节强化程度不如血管母细胞瘤,瘤周水肿常较明显；无流空血管。鉴别诊断二、囊性转移瘤中老年人多见；原发恶性肿瘤病史；多发；壁厚薄不均；小病灶大水肿；无流空血管。病例1病例2鉴别诊断三、脑脓肿儿童或青少年；脓肿壁光滑，厚薄均匀，无壁结节；水肿明显；脓肿壁环形强化；无流空血管。脑脓肿鉴别诊断四、蛛网膜囊肿枕大池多见；囊壁薄，无壁结节；信号与CSF相似；无水肿；无强化。蛛网膜囊肿T1WIT1FSGT1增强五、动静脉畸形多位于幕上，顶叶多见，常位于大脑半球较表浅部位；流空血管影，多发生钙化；含铁血黄素；可见供血动脉及引流静脉确诊主要依靠MRA。鉴别诊断•囊性HB须与囊性胶质瘤、蛛网膜囊肿及表皮样囊肿鉴别:•囊性胶质瘤,肿瘤一般边界不清,囊壁厚薄不均,增强后囊壁亦可有强化,瘤结节较大、基底较宽、常伴钙化、强化程度不如HB明显;•蛛网膜囊肿,为脑外占位,密度低,增强后无强化瘤结节;•表皮样囊肿,多位于桥小脑角区,密度低于脑脊液,增强后无强化瘤结节,囊壁通常不强化。•实性HB须与脑膜瘤、单发转移瘤、室管膜瘤鉴别:•转移瘤,位置表浅,多呈类圆形,瘤周水肿多见;•脑膜瘤,为脑外肿瘤,极少发生囊变,多数可见“脑膜尾征”;•室管膜瘤一般瘤周无蚓状流空的肿瘤供血动脉,增强时强化程度不及HB明显。小结典型表现：（1）囊性肿块，占2/3；（2）增强扫描，壁结节明显强化，典型呈“大囊小结节”；（3）病灶周围或肿块内可见粗大的蛇形血管引入；（4）MRA可显示病灶内或周围迂曲的肿瘤血管，壁结节处血管染色浓，小脑后下动脉向后下移位。•①病变多位于后颅窝（小脑半球、蚓部），类圆形，边缘多清楚锐利，轮廓光整。•②肿瘤多表现为一个均匀的囊性病灶和一个小壁结节突入其中；T1加权囊性区为低信号，壁结节为等信号；T2加权囊性区为较高信号，结节为相对低信号。•③常有一根或数根较粗大血管伸入灶内。•④增强后；壁结节明显强化，其周围的囊性区无强化。•⑤第四脑室常受压，引起幕上脑积水MRI表现总结项目血管母细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤囊性转移瘤脑脓肿蛛网膜囊肿好发年龄30-40岁儿童中老年人儿童或青少年各年龄段好发部位小脑半球小脑半球或蚓部小脑半球小脑半球多见枕大池病灶形态囊腔结节型多见类圆形，囊性，壁结节通常较大多发，壁厚薄不均，可有壁结节囊壁光滑，厚薄均匀，无壁结节类圆形或椭圆形，囊壁薄水肿无无或轻微明显明显无信号特征T1低或等T2略高、高壁结节：等T1稍高T2囊性：长T1，长T2实性：等信号囊腔：长T1，长T2囊壁：等信号囊腔：长T1，长T2均匀长T1，长T2，与CSF相似强化特点壁结节显著强化，可见粗大引流血管壁结节强化囊壁及结节明显强化脓肿壁呈环形强化无强化后颅窝常见肿瘤的鉴别诊断•颅内血管网状细胞瘤绝大部分发生在幕下，成人有小脑肿瘤症状及颅内压增高症状者，应考虑血管网状细胞瘤的可能，尤其有下述表现的：1.家族中已证实有血管网状细胞瘤患者。2.有真性红细胞增高症和高血红蛋白症。3.眼部发现视网膜血管母细胞瘤。4.腹部内脏发现肝血管瘤、多囊肾、胰腺囊肿等。5.经脑血管造影、CT及MRI等检查确诊定位。治疗•1.目前常规放疗对HB不敏感,化疗的疗效尚不肯定,显微外科手术仍是本病治疗的主要方法显微外科手术治疗A.对于囊性HB,应完整摘除瘤结节,囊壁不是肿瘤成分,无需切除。一般瘤结节呈粉红色,突出囊壁内表面,容易识别。少数瘤结节嵌在囊壁内,表面因纤维蛋白沉积,使其颜色与附近囊壁相似,或瘤结节直径小于1cm,增加瘤结节识别和摘除的困难。此时应结合3DMRI所见仔细在囊壁内层寻找或借助术中B超探查多能发现瘤结节。•B.实质性肿瘤尤其是肿瘤较大或与脑干关系密切时手术难度较大,应该遵循脑AVM的手术原则,先电凝切断肿瘤供血动脉,再游离肿瘤,最后处理回流静脉,并将肿瘤整块切除•对于较大的实质性肿瘤术前行DSA微导管超选择栓塞肿瘤供血动脉,可以减少术中出血,提高肿瘤全切率,改善手术疗效，由于肿瘤的供血动脉常来自肿瘤的深面和两侧,而粗大的回流静脉又常位于肿瘤表面,因此术时要特别注意识别。•对于较大的实质性肿瘤术前行DSA微导管超选择栓塞肿瘤供血动脉,可以减少术中出血,提高肿瘤全切率,改善手术疗效，由于肿瘤的供血动脉常来自肿瘤的深面和两侧,而粗大的回流静脉又常位于肿瘤表面,因此术时要特别注意识别。•术前栓塞以及术中亚低温麻醉、控制性降压有助于预防NPPB的发生。如果肿瘤引起严重脑积水、颅高压,术前需先行脑室外引流,缓解症状,并有利于切除肿瘤时防止术中脑膨出。C.对于一次手术不能全部切除的颅内多发HB,肿瘤直径3cm以内,或者病人体质较弱不能耐受手术者,可用伽玛刀治疗控制肿瘤进展。王恩敏等报道伽玛刀治疗HB17例,共29个肿瘤,肿瘤直径平均1·6cm,周边剂量为16·0~20·0Gy,伽玛刀对HB的局部控制率:1年为92%、2年为88%、3年为80%、4年为75%,但长期疗效尚不肯定。脊髓血管母细胞瘤•脊髓HB好发于颈段,在瘤体上下常见继发空洞形成,原因可能与肿瘤阻塞脑脊液循环以及肿瘤本身分泌或渗出液体有关,因此肿瘤切除后继发空洞可不作处理。•手术应作全切除,而不主张仅作椎板切除减压+活检术;切忌在明确离断主要供血动脉之前电凝引流静脉和进入瘤内作分块切除,以免引起难以控制的出血或瘤体急剧肿大,从而影响切除肿瘤和误伤脊髓。关于VHL病•对于VHL病,1999年以后一般按照Glasker等提出的诊断标准:患者存在中枢神经系统血管母细胞瘤,以及⑴视网膜血管瘤、肾细胞癌、嗜铬细胞瘤或附睾囊腺瘤;或⑵任何一级亲属表现VHL病的损害;或⑶基因检查结果阳性。•目前文献中多数学者认为VHL病患者需要终生随访,防止中枢神经系统血管母细胞瘤复发或者其他器官出现新病灶。•建议对于每个怀疑HB的患者都要做眼底镜检查或眼底荧光造影和腹部B超或CT检查,排除VHL病,一旦确诊VHL病,则要建议患者出院后定期作上述检查,以便早期发现新的病灶,及时治疗。•对于VHL病,外科手术或者放疗不能解决中枢神经系统或眼底、内脏的所有病灶,并阻止其复发。目前用抗血管生成的药物治疗已成研究的热点,但结果尚不满意。Niemela等报道用IFN-alpha-2a治疗4名患者(包括15个中枢神经系统血管母细胞瘤、3个眼底血管瘤、14个肾脏囊肿、2个胰腺囊肿),随访21个月,结果没有出现新的病灶,但并不能明显缩小中枢神经系统血管母细胞瘤的体积,也不能阻止内脏囊肿的生长。预后•随着神经影像以及显微外科技术的发展,血管母细胞瘤诊断、治疗水平不断提高;总体来说手术治疗可靠有效,肿瘤全部切除可治愈本病。•散发性、囊性血管母细胞瘤的手术疗效比较满意,而实质性、家族性、多发性HB特别是位于脑干、脊髓时治疗仍较困难。家族性HB,即VHL病,因累及脏器多,易复发,愈后较散发性差。