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手术预防性抗生素的合理应用王玉来林和玉福建医科大学附属第一医院福州手术部位感染是病人外科术后最常见的医院内感染，是外科手术的重要并发症。随着现代外科无菌技术的进步，术前准备如手术病人术前淋浴、皮肤消毒、手术室空气消毒，预防性应用抗菌药物的目的在于杀灭或抑制手术区域中来自空气、环境及病人自身的细菌，如病人手术切口周围皮肤的细菌。预防性应用抗菌药物的适应症抗菌药物应用于预防手术感染已被证明确有疗效，但如若使用不当，不仅造成医疗资源的浪费，增加了医疗费用，而且也存在着一定的危险性，带来一些不良后果，如二重感染、药物毒性、耐药菌的产生等。因此如何合理使用抗菌药物预防感染就显得极其重要，首先应明确预防用药的范围只是手术部位感染，即切口感染和手术区域深部感染，如腹腔感染、胸腔感染，其它远离部位的感染如肺部感染、尿路感染则不是靠使用抗菌素所能预防的，其次，需严格掌握预防用药的适应症，并非所有手术都需要预防性使用抗菌药物。其应用指征为：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术(术中会产生污染的手术，如支气管和肺手术)，消化道手术等(术前已有污染的手术，如开放性伤)，胃肠道闭合伤等(一旦感染后果严重的清洁大手术，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的巨脾切除术或分流、断流手术)，高危病人，如营养不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝肾功能不良或接受放化疗、激素、抗代谢药等治疗的病人。进行生物医学材料置入的手术如人造血管移植术、人工关节置换术、心脏瓣膜置换术，任何术后感染率预期超过8的手术。预防用抗菌药物的选择选择什么样的抗生素作为预防用药，要根据手术的种类、部位、手术中可能污染伤口的细菌种类和本地区、本医院常见病原菌的耐药状况来决定，多主张从药理学、微生物学、临床经验、经济四方面加以考虑，理想的预防用抗菌药物应具备以下条件：具有相应的抗菌谱，对造成病人术后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用，在手术局部组织能达到足够的浓度，具有足够的半衰期，单剂量注射给药即可产生足够疗效，短期用药无不良反应，与手术期间所用药物无相互作用，耐药菌株少，价廉。一般而言，内酰胺类抗生素毒副作用小，常作首选，不涉及空腔脏器的手术，如头颈、乳房、四肢手术，应主要针对革兰氏阳性球菌、兼顾革兰氏阴性杆菌，可选用青霉素类、第一代头孢菌素或氨基糖甙类抗菌药物，如头孢唑啉、头孢拉定。涉及空腔脏器的手术，如胸膛、腹腔、盆腔手术，应主要针对革兰氏阴性杆菌，兼顾革兰氏阳性球菌，可选用广谱青霉素或第二、三代头孢菌素，涉及口腔、结肠、直肠、女性生殖器官的手术，污染重时还应加用针对厌氧菌的药物，如甲硝唑、替硝唑，骨关节手术可选用该组织分布浓度较大的氟喹诺酮类或林可胺类抗菌药物，如林可霉素。预防用抗菌药物的给药途径、时间临床上预防感染的给药途径一般采用胃肠外全身给药，静脉推注以使抗菌药物能在所有易发生感染的危险部位快速达到较高浓度，如滴注以半小时滴完为好。口服，现在一般认为在手术部位切开口前约30分钟即在麻醉诱导期给药最佳，保证了手术部位有效的抗菌物浓度，抗菌药物应具有足够长的半衰期，一次注射给药直到手术结束应能保持药效，即保持血和组织中抗菌药物浓度至少在最小抑菌浓度以上，对于多数外科手术，在术前给予单一剂量抗菌药物就足以起到预防作用，如在子宫切开术、剖腹产手术、胃部胆道和结肠直肠手术包括阑尾炎手术等手术中单剂量给药均已证明有效，但是鉴于最常用的内酰胺类抗菌素，头孢曲松除外，血清半衰期只有，因此手术持续超过应再加药1次，否则手术后半期将会出现药物覆盖的缺口，若使用半衰期长或具有较长抗生素后效应的药物如头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、甲硝唑等，则无需追加剂量。手术后长时间给药的缺点关于手术后是否继续使用抗菌药物，一般认为择期性手术在术后无需继续应用抗生素，对于术前已有污染者，继续用药一般不超过，伤口无感染再无用药必要。据文献报道凡类手术，按国际外科手术与种类标准，术后再重复用药1次，以后就不再使用抗生素，类手术以及手术中创伤较大、严重污染或机体免疫力低下者，除术前或术中用药外，术后继续用药，对于治疗性应用抗生素例外，术后长时间使用抗菌素预防切口感染，并不能降低切口的感染率，却增加了医疗费用，并有诱发肠道菌群紊乱，导致难辩梭状芽孢杆菌性肠炎的可能，延长病人的住院日期，并且术后抗菌素使用天数明显超过规定，这样势必导致手术医生过分依赖术后抗菌药的使用，而忽视手术过程中的无菌操作、手术间和手术器械的消毒以及全面的医疗护理。一些特殊病人的预防性用药一些特殊病人在预防性应用抗菌药物时需按照患者的生理病理免疫等状态而合理用药，肝肾功能不全的病人应选用对肝肾影响小的药物，若选用的药物经肝肾排泄，还要注意调整剂量。糖尿病病人在预防性应用抗菌药物上应顾及对厌氧菌的控制，因该种病人小动脉的退行性改变明显，使周围组织血流减少，组织氧分压下降，故厌氧菌和微需氧菌易于繁殖。老年人对感染的防御能力降低，一般认为对有菌手术应在术前使用抗生素，较大的无菌手术也应预防性给予抗菌药物，并根据肾功能情况适当调整剂量，对一些本身免疫功能低下的病人，如患有血液病，应用类固醇激素或免疫抑制剂的病人等，更应该重视抗菌药物的预防性应用，并且确保抗菌药物强、广谱、足量、低毒。-结语在外科手术中，抗菌药物预防应用的目的是降低手术部位感染的发生率，但预防用药必须权衡可能引起的不良反应、过敏反应，以及耐药菌和多重感染等发生的可能性，应选用低毒的抗菌药物，而且不与麻醉剂发生相互作用。另外，应详细了解病人的药物过敏史，严格掌握适应症。抗菌药物在预防外科手术部位感染中应注意的问题为了预防外科手术部位感染而预防性使用抗生素，是极其重要的。目前预防用药最易出现的偏差是用药时机不当，用药时间太长和选药不当的问题。预防给药的时机极为关键，最需要提供保护的时间是污染发生后的最初3小时，即在细菌定植发生之前，所以抗生素必须在手术前给予，一般在全身麻醉开始诱导时，即切开皮肤前20分钟～30分钟开始静脉输注给药，如手术持续3小时～4小时，需要再给一个剂量，以保证在整个手术期间血清和组织中达到有效药物浓度，尽早杀灭病原菌，不使其有定植和引起感染的机会。手术开始前和手术中不用药，待手术后回病房再用药，会错过有利时机。预防用抗生素应坚持短程用药原则，择期手术结束之后，将不会有细菌污染发生，也就无需再用药。大量临床研究表明，手术后继续用药几次或几天，并不能进一步减少感染发生机会。若患者有明显感染高危因素及应用假体及植入时，可再用1次或数次，但继续用药数天甚至直至拆线或更长时间是没有必要的。短程(1天～3天)抗菌药物预防性应用，不仅使术后感染的发生率降低，而且也使耐药菌株的发生率、对机体正常菌丛的影响、局部和全身不良反应的发生率和医疗费用降低。被调查科室的预防性用药还存在用药时机不当和用药时间过长的现象，这将会导致药品费用的上涨，细菌耐药性和药品不良反应如过敏反应和肾毒性的增加。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起被调查科室手术部位感染(ssI)的病原菌。预防用药主要针对最可能引起感染的一、二种细菌来选择合适的抗菌药物，可选择第l、2代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定或头孢呋辛，因为这些药物对葡萄球菌(MRSA和MRSCON除外)以及许多肠杆菌(不发酵糖类细菌除外)具有较强活性。由于葡萄球菌的耐药性和多重耐药性的增加，耐酶青霉素如双(氟)氯西林、青霉素类抗生素与β一内酰胺酶抑制剂的复合制剂对产青霉素酶的葡萄球菌和肠杆菌有强的活性，也被应用，在MRSA或MRSCON感染发病率高的病房，或为第二次手术，可将双(氟)氯西林改为万古霉素(1g)静脉给药，值得强调的是万古霉素一般不作为预防用药，除非有特殊适应证，如已证明有MRSA所致的SSI流行时。I类清洁切口手术并非都需要用抗生素，但有的清洁手术如心脏和血管手术、应用植入物或假体手术、神经外科手术、骨科和矫形外科手术等，一旦发生感染其后果相当严重，尤其是有感染高危因素的患者，所以被调查的外科科室手术预防性使用抗生素是必要的。目前糖肽类药物，去甲万古霉素和万古霉素被用作手术预防用药，这种预防用抗生素起点过高，仅仅为保证手术安全而过度使用万古霉素及未经药敏试验就用药等，不符合抗生素合理使用原则的问题。糖肽类抗生素是目前治疗MRSA感染的第一线药物，万古霉素仍为首选药，其还用于治疗肠球菌感染和伪膜性肠炎。由于医务人员的不合理使用甚至滥用，细菌对其敏感性已有所下降，已出现耐万古霉素的肠球菌，1997年日本报道已分离出第1株对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌(VISA)，2002年6月美国确认并报道了世界上第l例耐万古霉素金葡菌感染的病例，引起世界震动。因此，我们医务人员必须认真合理地使用(去甲)万古霉素，严格掌握其适应证，尤其不宜作为常规的预防用药，治疗用药应根据患者感染情况、细菌培养和药敏试验合理应用(去甲)万古霉素。必须规范围手术期预防性抗生素的使用，促进抗生素在预防手术部位感染的合理应用。外科感染(SurgicalInfection)第一节概述外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，在外科领域最常见，约占外科疾病的1/3至1/2。它是致病微生物（主要是细菌）引起的机体炎反应，在外科中占重要地位。外科感染包括：①一般感染；②特异性感染；③发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染；④手术后在远离伤口部位发生的感染；⑤在器械检查或插管后发生的感染。外科感染的特点：1大部分为混合感染；2有明显的局部症状；3受累组织或器官可发生坏死、化脓和破坏；4大多数需要手术治疗才能取得良好疗效。一、分类：一般分为非特异性感染和特异性感染。1.非特异性感染又称为化脓性感染或一般感染，其特点是：同一种致病菌可引起几种不同的化脓性感染，而不同的致病菌又可引起同一种疾病。有化脓性炎症的共同特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。2.特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性感染不同。按病程分：急性（3周以内）、亚急性和慢性（2个月以上）三种。按感染发生的情况分：原发性感染、继发性感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染：指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染：一般系指在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要致病菌是条件致病菌。二重感染：长时间使用化学药物与抗生素后，原有对药物敏感细菌被消灭或减少，此时在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌异常增殖，发展成明显的感染。二、病因机体抵抗力、免疫力细菌的种类、数量和毒性常见化脓性致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌等。葡萄球菌：G+，常居菌（皮肤、鼻烟粘膜），有表皮、金黄和白色葡萄球菌等，以金黄色葡萄球菌最常见。它的致病力强，能产生溶血素、杀白细胞素及血浆凝固酶等，造成组织缺氧坏死和白细胞的破坏。特点是局限性组织坏死，脓液粘稠、黄色无臭味。典型疾病有疖、痈、急性乳腺炎和骨髓炎等。也可引起全身性感染，但由于其局限化的特点，常引起全身性转移性脓肿。对一般抗生素容易产生耐药性。表皮葡萄球菌致病力，一般引起人造瓣膜和人造血管等置换后感染。链球菌：G+，常居菌（口、鼻烟及肠腔），常见溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其它蛋白质，破坏纤维素所形成的脓腔壁，使感染容易扩散。脓液的特点：稀薄，淡红色，量较多。典型的感染：急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎，容易引起败血症，但一般不形成转移性脓肿。绿色链球菌：是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌（肠球菌）：肠道感染和阑尾穿孔感染的致病菌之一。也常引起尿路感染。大肠杆菌：G-，大量存在于肠道，致病力不大，纯大肠杆菌引起的感染并无臭味，但大肠杆菌常和其它细菌一起引起混合感染，因此产生的脓液粘稠，有粪臭。绿脓杆菌