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2009级教改班Yang汇编广西医科大学——临床医学专业《老年医学》讲义声明：本资料仅限于本校同学复习使用，严禁外传。本资料仅供参考，具体内容以实际授课为准。目录第一章、老年医学总论....................................1第二章、老年人合理用药..................................4第三章、老年人营养与康复................................6第四章、骨质疏松症......................................7第五章、心血管系统生理性老化............................9第六章、痴呆...........................................11第七章、老年人肺炎.....................................13第八章、老年多器官功能不全综合征.......................14第九章、老年人便秘.....................................15第十章、非甾体类抗炎药致胃十二指肠损害.................16内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编1第一章、老年医学总论1.人口老龄化的现状与发展趋势（1）老年和老龄化1）老年的界定老年定义：老年是生命最后阶段，与前一阶段相比身心功能损害日益明显。发达国家65岁及以上作为老年人界定，发展中的国家以60岁及以上作为老年人划分标准。老年学家将老人分为：年轻老人65~74岁；中年老人75~84岁；高龄老人85岁以上。WHO标准（1980年）：老年人65岁以上；亚太地区老年会议：60岁以上。中华医学会老年学会标准（1980年）：老年前期45~59岁；老年期60~89岁；长寿期＞90岁。WHO新标准：年青人＜44岁；中年人45~59岁；老年前期60~74岁；老年人75~89岁；长寿老人＞90岁。2）人口老龄化人口老龄化指标：老年人口系数=老年人口数/人口总数×100%。WHO（＞60岁计算）：老年人口型＞10%；成年人口型8~10%；青年人口型＜8%。发达国家（按65岁计算）：老年人口型＞7%；成年人口型4~7%；青年人口型＜4%。其他判定老龄化标准老龄化指数：≥65岁人口/＜15岁人口×100%，≥30%为老龄化。人口年龄中位数、老龄化率等（略）。3）对人口问题忧虑的转变——从婴儿达到老年（略）。4）世界各国老龄化的历程：欧洲，北美早，其中法国最早进入；日本1970年。2.全球老龄化现状（略）。3.中国进入老龄化社会中国老龄化主要特征：老年人口绝对人数增多人口老龄化速度增快高龄人口增长速度快地区发展不平衡城乡倒置显著女性老年人口数量多于男性4.中国老龄化发展趋势人口老龄化不可逆转老龄化社会带来挑战劳动力成本加大养老模式变化养老保障负担沉重老年人医疗支出压力增大人口老龄化对医疗服务带来挑战老年人医疗需求不断增加人口老龄化引起医疗费用不断增加对医疗服务质量要求增高内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编2医院管理相对滞后5.老年医学研究方法概述研究人类衰老的起因、发展过程及外界环境的相互关系；研究老年性疾病的病因、发病机制和防治的规律；研究维持正常寿命所需要的卫生条件。6.防治老年常见病、多发病（重点）常见多发病：高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉供血不足、慢支、前列腺增生、白内障、骨质疏松等。（1）老年病特点：临床表现不典型多种疾病并存容易发生并发症病程进展快药物不良反应及不良生活习惯影响病情病史采集困难且参考价值较小（2）防治原则：应定期体检。早检查、早发现、早治疗。（3）老年人生理与心理特点1）生理特点a)形体变化外貌变化：毛发变白、脱发，皮肤出现皱纹。身高与体重的变化：身高与体重下降。皮肤及附属器官的变化：皮肤老化，皮脂腺功能减退，色素沉着，白斑增多。b)老年人身体构成变化水减少，主要为细胞内液减少。细胞数量减少。脂肪增加。c)神经系统变化脑体积变小，重量减轻，脑回缩小，脑沟增大，脑膜增厚，神经细胞减少20~30%。脂褐素（老年色素）出现是脑变化又一特点。神经递质减少。周围神经系统，结缔组织增生，内膜增生、变性。神经传导减慢，感觉迟钝，信息处理功能和记忆力减退，注意力不集中，性格改变，应急能力差，运动障碍。d)循环系统心血管系统退行性改变和适应性改变：心房增大、心室容积减少、瓣环扩大、瓣尖增厚。老化影响心脏功能、血管功能、心血管活动调节功能冠状动脉扭曲、硬化。主动脉、肺动脉中层增厚，管壁僵硬等改变。心输出量减少，冠脉供血减少，心率缓慢对运动反应迟钝，血压变化。e)消化系统牙齿——脱落，涎腺分泌减少；食管、胃收缩力降低，排空延迟——消化不良、便秘。肛门括约肌压力变化，大小便失禁。肝脏体积缩小，药物代谢速度减慢，代偿功能降低。胆汁变浓，胆固醇增多——胆结石。胰酶减少——影响脂肪吸收。内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编3f)泌尿系统重量体积减少，肾单位减少，肾功能减退。膀胱容量缩小——不可控制收缩，残余尿增加。女性易感染。男性前列腺肥大。g)生殖系统男性精囊腺、前列腺重量减轻，睾丸萎缩，生精能力下降，精子数减少，活力下降。睾酮下降，性功能下降。女性内、外生殖器萎缩，更年期变化，雌激素下降，FSH分泌过多现象。生育性功能下降。h)内分泌系统变化下丘脑-垂体，肾上腺、甲状腺、胰岛等功能减退。相应激素分泌不足。i)血液系统血容量和血红蛋白轻度减少。j)运动系统关节软骨改变；肌肉萎缩；骨密度降低，骨质疏松。k)感官系统眼睑外翻，溢泪，视网膜血管硬化，晶体弹性减退，老视。感光功能下降。听力下降。l)免疫系统免疫功能下降，免疫监护系统失调。胸腺素下降，细胞免疫效应减弱。细胞、体液免疫功能下降，引起衰老与死亡。2）心理特点智力变化：学习速度减慢；学习新东西、新事物困难。记忆改变：记忆力下降，有意识记忆为主，回忆能力差，机械记忆差。思维变化：概念形成、解决问题的思维过程，创造性思维，逻辑推理有影响。人格变化：过分关注与担心健康，经济——不安与焦虑，保守、孤独、任性，怀旧，发牢骚等。情感与意志变化：人格完整性或绝望之感。（4）衰老相关因素遗传因素自由基交联蛋白质合成差错体细胞突变免疫功能下降内分泌功能减退有害物质蓄积器官功能减退微量元素内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编4第二章、老年人合理用药1.概述合理用药定义：安全、有效、经济、必需、个体化。合理用药4个基本要素：安全、有效、经济、必需。2.老年人生理特征改变与合理用药（1）神经系统：老年人神经系统功能减退，近期记忆受损，严重痴呆。1）服药差错，漏服（影响血药浓度）或多服（毒副反应）。2）对神经系统有毒性作用药物慎用。（毒性增加）（2）心血管系统：老年人容易发生体位性低血压（心输出量降低，窦房结自律性降低，血管硬化，外周阻力下降。压力感受器降低）1）慎用降压药和利尿剂，避免体位性低血压。2）注意甲亢和感染控制，注意输液量。（3）泌尿系统：肾脏萎缩，血管硬化，肾小球减少，影响老年人内环境适应。急病和重病易发生体液和电解质平衡紊乱。1）对需肾脏排出药物调整剂量。2）密切观察体液和电解质平衡。（4）消化系统：胃肠粘膜萎缩，胃酸分泌少，肠蠕动少，肝脏体积和血流减少。1）慎用引起便秘药物。2）使用经肝脏代谢药物，减少剂量。（5）呼吸系统：血氧分压，清除其他环境致病物能力减低。（6）免疫系统：胸腺萎缩，细胞、体液免疫功能下降，应注意运用增强免疫功能药物。（7）内分泌系统：内分泌组织萎缩。激素替代根据具体病情。（8）其他：1）组织感受性：对有些药物感受性增强，常用剂量出现过量反应；如洋地黄，甲状腺素。2）药物耐受性：单用耐受性好，多种联合应用容易出现不良反应。3.老年人药代动力学、药效学特点（略）：吸收、分布、代谢、排泄。4.老年人临床用药中存在实际问题：使用多种药物；药物不良反应与药物不良事件；仅有少数药品说明书标注老年人用法用量。5.老年人用药注意事项（1）诊断明确，防止滥用；（2）种类不宜过多；（3）最小有效剂量；（4）肝肾功能不佳，适当减量，个体化，必要时血药浓度监测；（5）适宜剂型（6）根据病情调整剂量（7）切忌滥用补药6.药物选择原则首先选择非药物治疗（生活方式，饮食控制、适当运动、物理治疗）选择药物：（1）针对适应症（疗效肯定，权衡利弊）（2）药物少而精原则（一般3-4种）内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编5（3）避免作用或副作用相同药物合用（4）全面了解老人用药史（5）及时调整药物（6）定期观察药物不良反应，如血常规、肝肾功能等内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编6第三章、老年人营养与康复1.老年营养概述营养（nutrition)是生物体不断从外界获得所需物质以维持生命活动的过程。营养素（nutrient)是食物中可供人体提供能量、构成机体成分和修复组织以及调节生理功能的化学成分。人体必需营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、无机盐（矿物质）、维生素、水和纤维素等。2.老年人营养（1）影响老年人营养状况因素生理因素：牙齿问题，影响咀嚼，水果蔬菜瘦肉摄入受到影响；环境因素：采购困难；心理异常；环境改变；慢性病或药物影响。（2）老年人营养需要基于的生理特点对热能需要减少；分解代谢大于合成代谢；对脂肪消化功能减弱；需要有无机盐、微量元素、维生素（3）营养与老年慢性病（骨质疏松、心血管疾病、糖尿病）（4）老年人合理膳食营养素比例：碳水化合物占60~70%，蛋白质占10~15%，脂肪占20~25%。蛋白质以优质蛋白质为主，1.0~1.2g/kg。以不饱和脂肪酸为主。3.老年康复治疗（1）老年康复特点1）重要器官衰退2）各种储备减少，多病共存3）适应内外环境变能力下降4）易发生并发症，进行性或不可逆举例：便秘、关节退化、体力衰退、肺炎等（2）老年康复治疗（略）：康复评定、治疗方法、功能恢复评价（3）老年康复适应证和禁忌证适应症：广义康复对象包括通过康复治疗和（或）康复指导可使其功能和能力得到改善的只有进行康复治疗才能维持一定的活动能力和自理能力或才能减少并发症者。预后差者，重点加强护理，防治并发症。禁忌症：一般认为病情过于严重或不稳定者（如意识障碍、严重的精神症状、病情进展期或生命体征尚未稳定等），或伴有严重合并症或并发症（如严重感染、重度心功能不全、不稳定心绞痛、急性肾功能不全等），由于不能配合康复治疗或有可能加重病情，不宜主动训练等。在不能进行主动康复期间，应重点及进行预防型康复，尤其是预防关节挛缩。内部资料仅供参考《老年医学》讲义Yang汇编7第四章、骨质疏松症1.定义和流行病学（略）WHO（1994）：是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。美国NIH（2010）：以骨强度下降、骨折风险性增加为特点的骨骼疾病。原发性骨质疏松症Ⅰ型：绝经后女性原发性骨质疏松症Ⅱ型：70岁以上男性继发性骨质疏松症：内分泌代谢疾病（如甲状旁腺功能亢进、糖尿病)，肾脏病，肿瘤，如MM；药物，如糖皮质激素。2.骨质疏松危险因素不可控：人中；老龄；绝经后；母系家族史；可控：低体重；用药情况；低雌激素现状；吸烟过量饮酒等；VitD摄入不足；Ca摄入不足；缺乏锻炼3.临床表现（1）骨痛（以腰背疼痛为主）（2）身高变矮（3）骨折（4）畸形(驼背,腹部受压)（5）肺功能丧失（6）生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力4.骨质疏松症的诊断骨密度测定是目前诊断骨质疏松、预测骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预性最佳定量指标。骨密度测定临床指征：女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素。女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。X线摄片已有骨质疏松改变者。接受骨质疏松治疗进行疗效