高级生命支持ACLS——心肺复苏标准方法

1高级生命支持ACLS——心肺复苏的技术后盾（依据CPR’2010国际新指南）深圳市急救中心培训科赵伟医生二○一○年十二月2一、实施心肺复苏应遵循的两个基本准则3人文医学之伦理准则由于心肺复苏的对象是人，所以复苏医学不能仅仅局限于纯粹的医疗技术，更是一门人文与伦理科学。在实施CPR的过程中，必须充分体现对人的关怀和尊重，以及对生命高度的珍惜与敬畏。人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！4医疗急救直接面对病人，“人”字的结构组成，左边一撇代表技术的医学，右边一捺代表人文的医学。医生护士的眼里决不能只有“病”，而没有“病”字后面大写的“人”！因此，从人文意义上来讲，CPR的含义又可诠释为：CarePeoplesRevival，翻译成“关爱人类的复活”。下面展示几张图片：5多么浩瀚的星球6多么神秘的天穹7多么旖旎的大地8多么美好的人间9多么遐艺的生活10但多么无奈的人类11在生与死之间痛苦挣扎！12上面这几张图片天马行空，从天空到大地、从宇宙到人类、从美好到痛苦，生与死的徘徊挣扎，充满深刻的哲学思想，揭示了一个“人文精神”主题——尊重生命、拯救生命，请学好并且做好心肺复苏吧！13执行程序之行动准则不管在何时、何地、何处境下；不管谁去为谁实施心肺复苏，无论是普遍市民还是医生护士，无论内外妇儿或者医技药房，无论见习医生甚至院士泰斗；心肺复苏都是从第一个ABCD，即从基础生命支持（BLS）做起！14“生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径第一环：“及早”呼救并到达第二环：“及早”徒手CPR第三环：“及早”电击除颤第四环：“及早”高级生命支持第五环：“及早”复苏后监护治疗15这五个环节环环相扣构成“生存之链条”早呼救早CPR早除颤早ACLS16如果基础生命支持抢救失败，失败的标志就是给了一次(仅需1次)电击除颤以后，心电图仍然没有恢复窦性心律，则必须立即进入第二个ABCD，由医护专业人员组成的抢救团队实施高级生命支持ACLS！17二、ACLS之心肺复苏标准方法——三阶段CABD四步法18最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持BLS，最为重要)A+CAssessment+Circulation快速判断后徒手胸外心脏按压AAirway徒手开放气道BBreathing口对口或面罩人工呼吸DDefibrillation体外电击除颤(AED)如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”19第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾)AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物20“A”——建立人工气道◆气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！）◆氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）◆紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）21“B”——人工正压通气◆对自主呼吸停止最有效的抢救措施◆复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机◆有氧供时，每次吹气量400~600ml，即潮气量10ml/kg◆人工呼吸的频率为8~10次/分（患者有心跳时频率加快为10~12次/分）22“C”——持续人工循环◆整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100次/分，中断时间不得超过5秒钟◆如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环◆气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调◆直至病人恢复正常的窦性心律23“D”——主要指复苏药物包括复苏药物在内，D一共有三层含义，分别是：D1Druggery给予复苏药物D2Defibrillation继续电击除颤D3Differentialdiagnosis病因诊断与鉴别、对因治疗24“D1”——给予复苏药物根据病人心搏骤停(CA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。国际指南共推荐了6种药物，它们是：◆肾上腺素（首选，双向选择）◆乙胺腆呋酮/利多卡因（心动过速）◆异丙肾上腺素/阿托品（心动过缓）◆碳酸氢钠（插管成功后才使用）25严重心律失常的判断方法通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常——宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分26正常心电图QRS综合波的图解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec27将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：室性早搏室性逸搏28连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速逸搏连续三个以上者称逸搏心律29复苏药物的适应症◆肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定CA都应第一优先选用新指南仍推荐血管加压素作为CPR用药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，血管加压素40u＋肾上腺素1mg30◆乙胺腆呋酮150mg/利多卡因75mg：静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为“药物除颤”（但效果较差）◆异丙肾上腺素/阿托品1mg：适用于严重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至室性逸搏，但异丙肾只能静脉点滴◆碳酸氢钠：5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，只能纠正代酸，用药不宜积极；等气管插管成功给人工正压通气后才考虑31复苏用药的“三不一快”1）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔3~5分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1~2种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰323）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸式”给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻1倍，加10ml生理盐水稀释即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）334）尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！34“D2”——继续电击除颤在高级生命支持阶段，只要床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，照样可以反复多次的电击除颤，同时采取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性及传导性，从而提高电击除颤成功率电击除颤的同时还可配合药物除颤，即利多卡因75mg或乙胺腆呋酮150mg静脉注射，反复交替使用直到除颤成功为止35“D3”——病因鉴别诊断心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗、一劳永逸因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因甚至围CA期预防引起心脏停搏的原因很多，常见的原因不外乎五大类（每大类又分5种）：36（1）重要生命体征极度恶化体温（T）：体温过高﹥42℃或者过低﹤28℃脉搏（P）：出现致死性心律失常，如心动过速﹥200或心动过缓﹤20次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)：各种原因导致的休克、收缩压低于40mmHg，或者高血压危象瞳孔(AP)：一大一小、对光反应迟钝37（2）机体内环境极度恶化血容量过低或者过高（水失调）：过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒血钾过低或者过高（电解质紊乱）：发生各种致死的室性心动过速或过缓血H＋过低或者过高（酸硷失衡）：严重酸中毒pH﹤7.10或者硷中毒﹥7.55血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg血糖浓度过低：﹤2.20mmol/L38（3）心脏本身的严重病变各种器质性心脏病发展到晚期冠状动脉或肺动脉血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎症）心脏或主动脉穿通伤出血心脏或主动脉自发性破裂39（4）心外脏器的严重病变颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等40（5）各种理化生物因素意外各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤非创伤性物理意外，如触电、溺水、异物卡喉、高温中暑、低温冷冻等非创伤性化学意外，如各种急性中毒非创伤性生物意外，如各种严重感染医源性因素，如过敏反应、药物过量、手术和麻醉意外等41总结最常见的前三位原因是：（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血（2）缺氧，区别真性和假性低氧血症（3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾所以，在开始CPR时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！42第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）AAssist多器官功能支持BBrain脑保护与冬眠、促清醒CCareICU重症监护DDiagnosis确诊并祛除病因内容已超出复苏医学的范围，故从略43心肺脑复苏（CPCR）早在1985年，美国版CPR指南就提出了“心肺脑复苏(CPCR)”的概念，强调脑复苏（CR）的重要性；心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停的最初8分钟内进行，方可避免脑死亡，“时间就是大脑”！CPR只是手段，及时、正确地实施心肺复苏，通过它才能达至CR的成功；只有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的44加强心肺复苏成功后的综合治疗为2010指南的新增部分，目的是提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出院存活率，应当通过统一方式实施综合性、结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗”体系，主要包括：送入ICU预测和防治多器官功能障碍；进一步优化心肺功能和重要器官灌注；亚低温治疗促进中枢神经功能恢复；识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因45特别强调全身亚低温疗法有充分的证据显示，全身亚低温治疗可以降低组织氧耗、保护细胞、推迟生物学死亡发生，尤其是对脑复苏有利，可以明显提高心肺复苏的出院存活率因此，新指南进一步强调全身亚低温治疗的重要性，推荐了多种有效方法只要心跳恢复，就应即刻行亚低温治疗46全身亚低温疗法的目标，是将病人体温降低到32~34℃、并且维持12~24小时衡量病人体温只能用深部温度即食道或者直肠温度、而不是浅表体温，应使用体温探头持续地进行床旁体温监测降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰帽局部降温是远远不够的，必须全身物理降温，如使用专门降温毯、低温盐水静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚至加用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法47C第二步(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒第一步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温第四步(1)体外电击除（AED）(2)应用复苏药物:副肾素(3)诊断与鉴别、祛除病因ABD心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二阶段三4