糖尿病的流行病学、诊断和分型

Part1.1.编写说明2.中国2型糖尿病及其并发症的流行病学3.糖尿病诊断与分型1目录•编写说明•中国2型糖尿病及其并发症的流行病学•糖尿病的诊断与分型•糖尿病防治中的三级预防•糖尿病的教育和管理•2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径•2型糖尿病的医学营养治疗和运动治疗•戒烟•高血糖的药物治疗•2型糖尿病的手术治疗•2型糖尿病心脑血管疾病防治•低血糖•糖尿病的急性并发症•糖尿病的慢性并发症•糖尿病的特殊情况•代谢综合征2编写说明1.编写说明2.2010版要点3《指南》更新•根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每2～3年修订一次，逐步过渡到每年一次•在《中华糖尿病杂志》上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会（CDS）网站上公布4《指南》发展和修改历程2007年版•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•重视管理，血糖控制目标更为严格•强调早期达标的重要性2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标•强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图•反映治疗新进展2003年初次编写•以“九五纲要”为依据•坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护51.中国糖尿病的患病率–20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%–中国成人糖尿病总数达9240万2.中国糖尿病的诊断标准–采用WHO1999标准–暂不推荐HbA1c诊断糖尿病3.糖尿病的控制标准–HbA1c控制标准定为7%4.心血管危险因素的管理和综合治疗–强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗–提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点65.特殊人群的血糖控制–提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准6.优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图7.胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素8.确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理9.抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略10.制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点7中国2型糖尿病及其并发症的流行病学1.2型糖尿病的流行病学2.妊娠糖尿病的流行病学3.糖尿病并发症的流行病学4.我国糖尿病流行的可能原因8注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学9•这几次的调查方法和诊断标准不一致–如用FBG≥7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估–2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确•缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究10二、妊娠糖尿病（GDM）的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：109911妊娠糖尿病的诊断标准（ADA2011年前)12妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准（2011ADA)•2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG)制定了新的妊娠糖尿病（GDM）诊断标准，2011年美国糖尿病学会(ADA)建议采纳这一新标准：•若妊娠期空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%或随机血糖≥11.1mmol/L且有症状，则考虑为孕前糖尿病合并妊娠；•除外孕前糖尿病的孕妇24~28周行口服75克无水葡萄糖糖耐量试验（75gOGTT），界值为：空腹血糖5.1mmol/L,1h血糖10.0mmol/L,2h血糖8.5mmol/L.其中一项及以上异常者，诊断为GDM13三、糖尿病并发症的流行病学34.20%12.60%17.10%5.20%35.70%34.70%61.80%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%2型糖尿病并发症患病率中国医学科学院学报,2002,24:447-451.14我国糖尿病流行特点190%5%2型糖尿病1型糖尿病其他类型糖尿病城市妊娠糖尿病以2型糖尿病为主15我国糖尿病流行特点21994年调查：经济发达程度与糖尿病患病率有关6.23.92.11.92.31.1患病率发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村16我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家48%60%0%10%20%30%40%50%60%70%美国中国未诊断率17我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素•在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后–男性患病风险比女性增加26%–而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%18我国糖尿病流行特点5253022232425262728293031中国高加索人群2型糖尿病患者平均BMI（kg/㎡）中国人肥胖不如外国人明显19我国糖尿病流行特点5餐后高血糖比例高•新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%20•国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料•近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行特点6儿童糖尿病流行病学资料匮乏21四、我国糖尿病流行的可能原因1.城市化34%43%0%10%20%30%40%50%2000年2006年中国城镇人口比例222.老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%0%5%10%15%20%25%60岁以上20-30岁糖尿病患病率233．生活方式改变•城市化：–体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少–脂肪摄入所占比例明显增加•农村的劳动强度大幅减少•生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境244．肥胖和超重的比例增加25.1%5%超重人群肥胖人群2007—2008年调查WHO诊断标准255．筛查方法•糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查266．中国人的易感性•亚裔是糖尿病发病的高危人群•与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6277．糖尿病患者生存期增加28糖尿病的诊断与分型1.糖尿病的诊断2.HbA1c诊断糖尿病？3.糖尿病的分型4.区分1型和2型糖尿病5.儿童和青少年糖尿病29一.糖尿病的诊断•依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖•诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定•我国采用WHO（1999）标准•理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG•无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查30糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）31糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且12.2mmol/L32口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天33二.HbA1c诊断糖尿病？•ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点•我国：–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够•HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准34三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病35其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他36D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病37四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体38•不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病•血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估39五.儿童和青少年2型糖尿病•2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加•