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2020/4/251第三章学龄前儿童营养与膳食2020/4/252学龄前儿童营养与膳食重要意义小儿3周岁后至6-7岁入小学前称为学龄前期。与婴幼儿期相比，此期生长发育速度减慢；脑及神经系统发育持续并逐渐成熟。而与成人相比，此期儿童仍然处于迅速生长发育之中，加上活泼好动，需要更多的营养。由于学龄前期儿童具有好奇、注意力分散、喜欢模仿等特点而使其具有极大的可塑性，是培养良好生活习惯、良好道德品质的重要时期。影响此期儿童良好营养的因素较多，如挑食，贪玩，不吃好正餐而乱吃零食，咀嚼不充分，食欲不振，喜欢饮料而不喜欢食物等。因此，供给其生长发育所需的足够营养，帮助其建立良好的饮食习惯，将为其一生建立健康膳食模式奠定坚实的基础。2020/4/253第一节、学龄前儿童的生理特点一、体格发育特点(一)生长发育的一般规律生长发育是连续的过程，但各阶段速度不同，一般而言，年龄越小发育越快。与婴儿期相比，学龄前儿童体格发育速度相对减慢，但仍保持稳步地增长，此期体重增长约5．5kg(年增长约2kg)，身高增长约21cm(年增长约5cm)。体重、身高增长的粗略估计公式为，2岁—青春前期，体重(kg)：年龄X2+7(或8)；身高(cm)=年龄X7+70。(二)生长发育的个体差异生长发育在一定的范围内受遗传、环境等因素的影响而出现相当大的个体差异，儿童生长发育的水平在一定范围内波动，儿童身高、体重的正常参考值是群体儿童的平均水平。在评价个体儿童生长时需考虑影响其生长的多种因素，如遗传、性别等内在因素，以及包括营养、教育、训练在内的环境因素等。此外，儿童在生长发育过程中难免会遭遇到这样或那样的疾病，如感冒、发热、咳嗽或腹泻等，常引起营养素消耗增加，也影响儿童的食欲和营养素摄人，患病儿童的体重、身高可明显低于同龄儿童，出现明显或不明显的生长发育迟缓。当疾病等障碍其生长发育的不良因素克服后，会出现加速生长，即“赶上生长”(catchgrowth)，也称“生长追赶”。要实现“赶上生长”需要在疾病恢复期的较长一段时间内为儿童做好营养准备，即供给富含蛋白质、钙、铁和维生素丰富的食物。2020/4/254(三)生长发育评价1．Z评分法Z评分法(Zscores)评价年龄别体重，年龄别体重Z分(weightforageZscores,WAZ)，以-2z界定低体重，示近期营养不良；Z评分法评价年龄别身高，年龄别身高Z分(heightforageZscores，HAZ)，以-2界定生长迟缓，反映较长期的营养状况；也可将体重和身高结合起来评价，身高别体重Z分(weightforheishtZscore，WHZ)，反映体格均称状况，以-2界定为消瘦，2界定为超重和肥胖。在用Z分评价体格发育状况时，多采用WHO推荐的美国国家卫生统计中心(NCNS／WHO)的参考值。2．年龄别BMI法WHO专家委员会认为，年龄别体质指数(BMl)是评价儿童生长发育最好的指标，既能反应年龄特征，又能反应体质构成，还能与成人体格评价相连贯，但目前尚未建立其正常参考值。3．其他方法包括百分位法、中位数法，指数法、生长曲线图评价法。体格发育状况评价可参考我国2019年9市城区体格发育测量值(中华医学杂志，2019，78(3)：187—191)。2020/4/255二、脑及神经系统发育特点神经系统的发育在胎儿期先于其他各系统。新生儿脑重370g已达成人脑重的25％，1岁时达900g，为成人脑重的60％，4—6岁时，脑组织进一步发育，达成人脑重的86％-90％。3岁时神经细胞的分化已基本完成，但脑细胞体积的增大及神经纤维的髓鞘化仍继续进行。随神经纤维髓鞘化的完成，运动转为由大脑皮质中枢调节，神经冲动传导的速度加快，从而改变了婴儿期各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，易于泛化、疲劳而进入睡眠的状况。三、消化功能发育特点3岁儿童20颗乳牙已出齐。6岁时第一颗恒牙可能萌出。但咀嚼能力仅达到成人的40％，消化能力也仍有限，尤其是对固体食物需要较长时间适应，不能过早进食家庭成人膳食，以免导致消化吸收紊乱，造成营养不良。尤其是3岁小儿。2020/4/256四、心理发育特征5—6岁儿童具有短暂地控制注意力的能力，时间约15分钟。但注意力分散仍然是学龄前儿童的行为表现特征之一，这一特征在饮食行为上的反应是不专心进餐，吃饭时边吃边玩，使进餐时间延长，食物摄人不足而致营养素缺乏。学龄前儿童个性有明显的发展，生活基本能自理，主动性强，好奇心强。在行为方面表现为独立性和主动性。变得不那么“听话”了，什么事都要“自己来”，在饮食行为上的反应是自我做主，对父母要求其进食的食物产生反感甚至厌恶，久之导致挑食、偏食等不良饮食行为和营养不良。3—6岁小儿模仿能力极强，家庭成员，尤其是父母的行为常是其模仿的主要对象。家庭成员应有良好的膳食习惯，为小儿树立良好榜样。2020/4/257第二节学龄前儿童的营养需要及参考摄入量一、能量3—6岁儿童基础代谢耗能每日每公斤体重约104kJ(44kcal)。基础代谢的能量消耗约为总能量消耗的60％。3～6岁较婴儿期生长减缓，能量需要相对减少，约每日21～63kJ(5—15kcal)/kg。好动小儿的需要比安静小儿需要可能高3—4倍，一般而言，为每日84—126kJ(20～30kcal)／kg。一般而言，学龄前儿童食物生热效应的能量消耗约为总能量的5％。考虑到基础代谢耗能、活动耗能可能降低，加上流行病学证实，儿童肥胖发生率的增加，儿童总的能量需要估计量可能较以往有所下降。2000年《中国居民膳食营养素参考摄人量》推荐3～6岁学龄前儿童总能量供给范围是5439—7113kJ／d(1300—1700kcaL／d)，其中男孩稍高于女孩，详见表3-3—1(摘自《中国居民膳食营养素参考摄人量》，2000年)。学龄前儿童能量的营养素来源与1岁以内稍有不同，即脂肪提供的能量相对减少，由1岁时占总能量的35％—40％逐渐减少，至7岁时，占总能量比为25％—30％。蛋白质提供的能量为14％～15％，碳水化合物供能比为50％—60％。2020/4/258表3-3-13-6岁儿童能量、蛋白质的RNh及推荐脂肪供能比2020/4/259二、宏量营养素(一)蛋白质1．蛋白质和氨基酸需要量学龄前儿童生长发育每增加1kg体重约需160g的蛋白质积累。学龄前儿童摄人蛋白质的最主要的目的是满足细胞、组织的增长，因此，对蛋白质的质量，尤其是必需氨基酸的种类和数量有一定的要求。一般而言，儿童必需氨基酸需要量占总氨基酸需要的36％。1985年，FAO／WHO提出每日每千克体重氨基酸需要量的估计值，以2岁幼儿为例，异亮氨酸31mg、亮氨酸73mg、赖氨酸64mg、蛋氨酸+胱氨酸27mg、苯丙氨酸+酪氨酸69mg、苏氨酸37mg、色氨酸12．5mg、缬氨酸38mg。2．蛋白质缺乏儿童蛋白质营养不良，不仅影响儿童的体格和智力发育，也使免疫力低下，患病率增加。典型的蛋白质营养不良包括以水肿为特征的蛋白质营养不良(kwashiorkor)和以干瘦为特征的混合型蛋白质—能量营养不良(marasmus)。前者主要临床表现为全身水肿、虚弱、表情淡漠、生长滞缓、头发变色、变脆、易脱落、易感染等。后者主要的临床表现为体重下降、消瘦、血浆蛋白下降、免疫力下降、贫血、血红蛋白下降等。2020/4/25103．蛋白质缺乏发病率随我国经济的发展，严重的蛋白质营养不良发病率已明显下降，但在边远山区和不发达地区，由于膳食蛋白质摄入不足，或膳食中优质蛋白质所占比例偏低引起的体重偏低以及生长发育迟缓仍然有一定的发病率。如2019年统计资料，我国农村低体重发生率为12．6％，生长迟缓发生率为22％。4．参考摄入量及食物来源中国营养学会建议学龄前儿童蛋白质参考推荐人量为45-60g／d(表3-3-1)。蛋白质供能为总能量的14％—15％，其中来源于动物性食物的蛋白质应占50％，包括1个鸡蛋，约提供6．5g蛋白质，300ml牛奶，约提供9g蛋白质，lOOg鱼或鸡或瘦肉可提供约17g蛋白质。其余蛋白质可由植物性食物谷类、豆类等提供。在农村应充分利用大豆所含的优质蛋白质来预防儿童蛋白质营养不良引起的低体重和生长发育迟缓。2020/4/2511(二)脂肪儿童生长发育所需的能量、免疫功能的维持、脑的发育和神经髓鞘的形成都需要脂肪，尤其是必需脂肪酸。学龄前儿童每日每千克体重需总脂肪约4—6g。由于学龄前儿童胃的容量相对较小，而需要的能量又相对较高，其膳食脂肪供能比高于成人，占总能量的30％—35％(表3-3—1)，亚油酸供能不应低于总能量的3％，亚麻酸供能不低于总能量的0．5％。建议使用含有a-亚麻酸的大豆油、低芥酸菜籽油或脂肪酸比例适宜的调和油为烹调油，在对动物性食品选择时，也可多选用鱼类等富含n-3长链多不饱和脂肪酸的水产品。(三)碳水化合物经幼儿期的逐渐适应，学龄前期儿童的膳食基本完成了从以奶和奶制品为主到以谷类为主的过渡。谷类所含有的丰富碳水化合物是其能量的主要来源。每日每公斤体重约需碳水化合物15g，约为总能量的50％～60％，但不宜用过多的糖和甜食，而应以含有复杂碳水化合物的谷类为主，如大米、面粉、红豆、绿豆等各种豆类。有专家建议，学龄前期儿童蛋白质、脂肪、碳水化合物供能比为1：1．1：6。适量的膳食纤维是学龄前儿童肠道所必需的。美国对于2岁以上幼儿膳食纤维的每天最低推荐量是年龄加5g。例如，3岁儿童，每天至少摄人8g，4岁儿童至少摄人9g，以此类推。粗麦面包、麦片粥、蔬菜、水果是膳食纤维的主要来源。但过量的膳食纤维在肠道易膨胀，引起胃肠胀气、不适或腹泻，影响食欲和营养素的吸收。膳食纤维的来源包括谷类、水果和蔬菜。2020/4/2512(一)矿物质1．钙为满足学龄前儿童骨骼生长，每日平均骨骼钙储留量为100—150mg，钙需要量3岁为350mg／d，4—6岁为450mg／d。食物钙的平均吸收率为35％。2000年《中国居民膳食营养素参考摄人量》推荐学龄前儿童钙的AI为800mg／d(表3-3-2)。UL为2000mg／d。奶及奶制品钙含量丰富，吸收率高，是儿童最理想的钙来源。豆类及制品尤其是大豆、黑豆含钙也较丰富，此外，芝麻、小虾皮、海带等也含有一定的钙。要保证学龄前儿童钙的适宜摄入水平，每日奶的摄入量应不低于300mL／d，但也不宜超过。表3-3-23-6岁儿童常量和微量元素的RNIs或Als2020/4/25132020/4/25142．碘WHO估计，世界有8亿人口缺碘，我国约4亿，孕妇、儿童是对缺碘敏感的人群。为减少因碘缺乏导致的儿童生长发育障碍，2000年，《中国居民膳食营养素参考摄人量》提出学龄前儿童碘的RNI为50ug／d(表3-3-2)，UL是800ug／d。含碘较高的食物主要是海产品，如海带、紫菜、海鱼、虾、贝类。为保证这一摄入水平，除必需使用碘强化食盐烹调食物外，还建议每周膳食至少安排1次海产食品。3．铁铁缺乏引起缺铁性贫血是儿童期最常见的疾病。学龄前儿童铁缺乏有如下几方面的原因，一是儿童生长发育快，需要的铁较多，约每公斤体重需要．1mg的铁；另一方面，儿童与成人不同，内源性可利用的铁较少，其需要的铁更依赖食物铁的补充；学龄前儿童的膳食中奶类食物仍占较大的比重，其他富铁食物较少，也是铁缺乏产生的原因。铁缺乏儿童行为异常，如对外界反应差、易怒、不安、注意力不集中以及学习能力差。铁缺乏，除可通过影响细胞色素酶类的活性而影响能量的产生外，也致脑内多巴胺D，受体下降，并进而引起单胺氧化酶抑制剂和色氨酸、多巴胺、五羟色胺等水平下降，行为上表现为学习能力下降和睡眠时间延长。临床上表现为听力减弱、视力减弱，学习成绩不佳。铁缺乏还对儿童免疫力、行为和智力发育产生不可逆性影响。2020/4/2515铁参考摄入量：2000年《中国居民膳食营养素参考摄人量》建议学龄前儿童铁的AI为12mg／d，UL为30mg／d。动物性食品中的血红蛋白铁吸收率一般在10％或以上。动物肝脏、动物血、瘦肉是铁的良好来源。膳食中丰富的维生素C可促进铁的吸收。4．锌锌缺乏儿童常出现味觉下降、厌食