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0肿瘤内科一些基本概念细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2.wk），而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌药物的抗药性。肿瘤内科治疗适应证1.对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤2.已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人3.对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗4.癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。5.肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。6.有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。禁忌证1.白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×1012/L者。2.肝、肾功能异常者。3.心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。4.一般状况衰竭者，有严重感染者。5.食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。6.过敏体质应慎用。注意事项1.治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化2.年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量3.有骨髓转移者密切注意观察4.既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意5.全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药6.严重贫血的病人应先纠正贫血停药指征1.白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×1012/L时，应停药观察。12.肝肾功能或心肌损伤严重者。3.感染发热，体温在38℃以上。4.出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血5.用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。原位癌癌细胞局限于上皮层内，未穿破基底膜早期癌原位癌伴有早期浸润（浸润灶深度1cm，不伴有淋巴结转移）微小癌体积很小的癌（胃微小癌φ1cm；肝单个癌结节或相邻两个癌结节之和φ3cm）一点癌活检病理诊断为癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能再发现癌组织浸润癌癌细胞不仅局限于上皮层内，已突破基底膜向周围组织浸润隐匿癌原发癌很小，临床上未发现，而首先发现转移性癌（甲状腺隐匿性乳头状癌φ1cm）癌前病变具有明显癌变危险的病变，如粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、结直肠癌的腺瘤性息肉非典型增生上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，但核分裂增多但呈正常核分裂像。可分为轻、中、重三度。轻中度在病因去处后可恢复正常，而重度常转变为癌。肿瘤内科疗效评价标准可测量的病变完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。好转（MR）:肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但50%，无新病灶出现，维持4周以上。病变进展（PD）：肿瘤病灶两径乘积增大25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR不可测量的病变CR所有的症状、体征完全消失至少4周PR估计肿瘤大小减少50%或大于50%，至少4周。NC病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。PD有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。临床获益率：CR+PR+NC骨转移的评价标准CRX线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。PR溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。NC病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。PD原有病灶扩大及或出现新病灶。缓解期、生存期缓解时间：CR自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发的时间。PR自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上的时间。2中位缓解期：将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。生存时间：从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。无病生存时间：CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无此项指标)。抗癌药物的分类1.细胞增殖动力学分类1)细胞周期非特异性药物，如阿霉素、环磷酰胺2）细胞周期特异性药物，如紫杉醇、健择2.药理学分类1）烷化剂氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺2）抗代谢药氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨3）抗肿瘤抗生素阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素4）抗肿瘤植物药开普拓、足叶乙甙、泰索帝5）内分泌治疗药物三苯氧胺、依西美坦、奈法林6）金属络合物顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂抗癌药物毒性分级0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血红蛋白(g/L)≥11095-10980-9465-79＜65白细胞(×109/L)≥4.03-3.92.0-2.91.0-1.9＜1.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9＜0.5血小板(×1012/L)≥10075-9950-7425-49＜25出血无瘀点轻度明显严重出血失血失血恶心、呕吐无恶心暂时性呕吐需治疗难治性呕吐脱发无轻微中重度完全脱发完全脱发脱发脱发、斑秃可再生不可再生皮肤无红斑干性脱皮湿性皮炎剥脱性皮水疱搔痒溃疡炎，坏死过敏无水肿支气管痉挛支气管痉挛过敏反应无需治疗需治疗发热无低于38℃38-40℃高于40℃发热伴低血压肿瘤的三级预防一级预防定义鉴别、消除危险因素和病因，提高防癌能力，防患于未然方法鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防，改变不良生活方式，改善饮食营养存在问题许多病因还不清楚，鉴定方法不够先进二级预防定义早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断能力，根治癌前病患。存在问题投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。3二级预防定义早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断能力，根治癌前病患。存在问题投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。三级预防定义提高治疗率，提高生存率和生存质量，康复、止痛。方法研究合理治疗方案，进行康复指导，加强锻炼，合理饮食，止痛。存在问题缺乏有效的治疗方案，各级医疗水平相差悬殊。肿瘤组织类型：上皮性：鳞癌、腺癌、未分化癌间叶性：肉瘤混合性：母细胞瘤、癌肉瘤等细胞分级Ⅰ级（高度分化）间变细胞25%，分化细胞75%Ⅱ级（中度分化）间变细胞25~50%，分化细胞50~75%Ⅲ级（低度分化）间变细胞50~75%，分化细胞25~50%Ⅳ级（未分化）间变细胞75%，分化细胞25%临床常用肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）肝癌癌胚抗原（CEA）结直肠癌CA15－3乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原（PSA）前列腺神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸肿瘤、胎盘肿瘤香草扁桃酸（VMA）嗜铬细胞瘤EB病毒壳抗原、早期抗原抗体（VCA、EA-IgA）鼻咽癌乳腺癌[Ⅰ期乳腺癌的辅助化疗]对I期乳腺癌是否进行化疗存在争议，但NSABP的一项研究资料表明：乳腺癌术后，腋下LN(-)，原发灶＜1cm，ER(+)，术后三苯氧胺(TAM)治疗能增进无复发生存(RFS)；若ER(-)，也能从术后化疗中增进RFS。故认为不论原发病灶多大，均应对浸润性乳腺癌进行全身辅助治疗。化疗方案选择同Ⅱ期乳腺癌。[Ⅱ期乳腺癌的辅助化疗]1.CMF方案CTX100mg/m2.dpod1-14q28天MTX30-40mg/m2.divgttd1,8q28天5-FU400-600mg/m2.divgttd1,8q28天注：本方案自1976年以后被广泛采用，最大的受益群是绝经前1-3个4LN(+)的乳腺癌患者。2.CMF方案CTX600mg/m2ivgttd1q21天MTX40mg/m2ivgttd1q21天5-FU600mg/m2ivgttd1q21天注：本方案与前面的28天方案临床结果相似，但HER-2过表达者多对CMF方案耐药，故目前乳腺癌的治疗多趋向含蒽环类药物的方案。3.AC方案ADM60mg/m2ivgttd1q21天CTX600mg/m2ivgttd1q21天注：NSABP进行的B-15试验结果显示4个周期的AC方案与6个周期的CMF方案作用完全一样，故目前将AC方案作为术后辅助治疗的标准方案。但AC方案主要适用于乳腺癌术后ER(-)，腋窝LN只有1-3个阳性的患者。4.FAC或CAF方案CTX500mg/m2ivgttd1,8q28天ADM50mg/m2ivgttd1q28天5-FU500mg/m2ivgttd1q28天注：此方案适用腋窝LN3个以上阳性者。5.FEC方案CTX500mg/m2ivgttd1,8q28天E-ADM100mg/m2ivgttd1q28天5-FU500mg/m2ivgttd1q28天注：表阿霉素(EPI或E-ADM)与阿霉素(ADM)比较：等剂量时，两者疗效相似，但E-ADM的心脏毒性、血液毒性和非血液毒性均比ADM低；ADM没有明显的量效关系，当ADM＞60mg/m2时，毒性增加而疗效不增加，而E-ADM存在明显的量效关系，故欧洲多用E-ADM代替ADM，产生了FEC方案。6.ACT方案ADM60mg/m2ivgttd1q21天CTX600mg/m2ivgttd1q21天4-6周期紧接4个周期AC方案后泰素175mg/m2ivgttd1q21天4周期注：CALGB9344研究试验结果显示：AC方案续贯4个周期泰素能增加生存期，减少22％复发率，减少26％死亡率。本方案的主要受益者是ER(-)者；对于ER(+)者，泰素的作用有可能被TAM掩盖；对腋窝LN＞3个阳性者也可选用本方案。7.TAC方案泰素帝75mg/m2ivgttd1q21天ADM50mg/m2ivgttd1q21天CTX500mg/m2ivgttd1q21天注：BCIRG001研究证实，含紫杉类药物的TAC方案较标准的CAF方案疗效更佳。[晚期、转移性乳腺癌的化疗]目前大多数病人术后已经选择含蒽环类方案进行辅助化疗，故术后化疗5后出现复发、转移时，方案不得不转向其它药物如：紫杉类，铂类，长春瑞滨，吉西他滨，希罗达等。1.NFL方案米托蒽醌12mg/m2ivgttd1q21天5-FU350mg/m2ivgttd1-3q21天CF300mg/m2ivgttd1-3q21天注：NFL方案可作为转移性乳腺癌一线或二线方案。2.TA方案紫杉醇175mg/m2ivgttd1q21天ADM60mg/m2ivgttd1q21天注：紫杉醇也可以用泰素代替，200mg/m2。3.DA方案紫杉醇75mg/m2ivgttd1q21天ADM50mg/m2ivgttd1q21天4.XD方案希罗达2500mg/m2.dpo分两次d1-14q21天泰素帝75mg/m2ivgttd1q21天共6周期注：XD方案是目前被国际广泛承认对晚期转移性乳腺癌有明确作用的二线或三线方案。5.GP方案健择1000mg/m2ivgttd1,8q28天顺铂75mg/m2ivgttd2q28天[乳腺癌的内分泌治疗]1.对ER、PR阳性者，首先采用内分泌治疗。2.传统内分泌治疗:一线：三苯氧胺10mgpobid5年二线：甲地孕酮160mgpoqd直到进展或不能耐受甲