《病区医院感染管理规范》

医院感染规范化、标准化管理培训班《病区医院感染管理规范》内容提要医院感染规范化、标准化管理培训班•制定《病区医院感染管理规范》的背景•制定依据•“规范”的主要内容及解读名词术语管理要求布局与设施医院感染的监测与报告医院感染的预防与控制职业防护背景病区是构成医院的基本单位，是收治患者的基本单元，是医院感染预防与控制的基础；病区是重点部门（如ICU、烧伤病房等）防控医院感染的基础。2006年颁布《医院感染管理办法》，2000年颁布的《医院感染管理规范（试行）》被废止。我国没有专门关于病区医院感染管理的法律、法规，如何进行病房的医院感染管理成为空白。背景有哪些要求？管理／监测／防控？如何要求？管理：组织、职责、培训？技术：监测／控制。。。。。。如普通病区应开展哪些监测？如何监测？环境及物体表面的清洁与消毒方法、频率以及清洁物品的处理等，这些都应给出明确的规定。背景规范病区的医院感染管理各项工作。标化医院最基本单元的医院感染管理要求。目的大法：《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》部门规章：《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《消毒管理办法》制定依据一、名词术语主要依据《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》病区wardarea病室（房）Inpatientroom治疗准备室Treatmentpreparationroom治疗室Treatmentroom处置室Disposalroom床单元bedunit污物间Storagefilthroom“规范”的主要内容及解读一、名词术语病区（wardarea）由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。《规范》的主要内容及解读一、名词术语病室（房）（inpatientroom）病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间、一般配备床单位、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。《规范》的主要内容及解读一、名词术语治疗准备室Treatmentpreparationroom功能：医务人员为患者实施治疗前的准备工作、配制药液、存放无菌物品、清洁物品、药品。设施配置：操作台、物(药)品柜、冰箱、治疗车、抢救车、锐(利)器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶、手卫生设施。如果配制化疗药物应配置生物安全柜；没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设备。特定要求：仅允许本岗位医务人员佩戴口罩进入，空气和物体表面消毒应符合GB15982的规定。《规范》的主要内容及解读一、名词术语《规范》的主要内容及解读治疗室Treatmentroom功能：为患者实施治疗操作,如关节腔内注射、鞘内注射、骨穿、腰穿、胸穿、换药等存放无菌物品、清洁物品(如消毒后药杯及管路)等。设施配置：操作台、治疗床、物品柜、治疗车、锐(利)器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶、手卫生设施。没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设施。特定要求：门诊清洁性和污染性治疗应分室进行,分别设置I类(清洁性)和II类(污染性)治疗室；I类进行清洁性治疗,如腰穿、骨穿、胸穿、关节腔内注射、鞘内注射、导尿、清洁换药等；II类进行感染性治疗,如感染性伤口换药等；病区可将I类和II类治疗室设置为同一室,清洁性治疗优先,与感染性治疗分时段进行；空气和物体表面消毒应符合GB15982的规定。一、名词术语床单元（bedunit）病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施、一般包括病房及床上用品、床头柜、床边治疗带等。《规范》的主要内容及解读二、管理要求包括对组织、人员和培训的要求组织管理强调病区应建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作；强调病区负责人为第一责任人；强调感染防控为本职工作，并接受监督、检查与指导；制定制度并落实。《规范》的主要内容及解读人员要求强调应接受院感管理相关知识和技能培训。强调完成管理小组的职责，包括：应遵守标准预防的原则，落实具体措施，应遵循手卫生、隔离、消毒灭菌工作的要求。应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。应开展医院感染监测及其相关工作，包括监测、报告、预防与控制（抗菌药物合理应用、无菌操作）。二、管理要求《规范》的主要内容及解读教育与培训：强调对医务人员尤其是保洁员、患者和进入医疗机构的其他人员的培训应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及培训。二、管理要求《规范》的主要内容及解读三、布局与设施强调根据《隔离技术规范》的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括：病区内病房（室）、治疗准备室、治疗室等各功能区域应布局合理，洁污分区明确。设施、设备应符合医院感染控制要求，应设有适于隔离的房间和手卫生设施。《规范》的主要内容及解读三、布局与设施强调根据《隔离技术规范》的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括：治疗准备室、治疗室、处置室等诊疗区域应布局合理，洁污分区明确，配备手卫生设施；保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的应配置空气净化设施。新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距宜大于0.8M，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3人，双排不应超过6人。《规范》的主要内容及解读强调医院感染及其相关因素的监测，同时强调要及时总结、分析。医院感染病例监测按照医院要求开展医院感染及其相关监测，包括医院感染暴发监测、MDRO感染的监测、侵入性操作相关感染监测等。及时报告医院感染病例，对监测发现的感染因素进行分析，并及时采取有效控制措施。及时报告医院感染暴发，并配合调查，认真落实感染控制措施。四、院感监测与报告《规范》的主要内容及解读消毒因子与效果监测根据病区使用消毒方法的要求，开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应每半年对紫外线灯辐照强度进行监测。怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应进行相应监测，并进行目标微生物的检测。《规范》的主要内容及解读四、院感监测与报告医院感染防控措施主要包括：标准预防手卫生清洁与消毒隔离VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相关感染及MDRO感染的预防与控制应遵循有关标准的规定抗菌药物的使用管理一次性使用无菌医疗物品的管理医疗废物的管理《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-2标准预防进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手/手消毒。在诊疗、护理操作过程中，医务人员应做好相应的防护。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应保证光线充足。使用后针头不应回帽，预防锐器伤。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-3标准预防接触患者粘膜或破损的皮肤时应戴手套。应密封运送被血液、体液等污染的被服、衣物。有呼吸道症状的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生/咳嗽礼仪相关感染控制措施。在置入导管、经椎管穿刺等高感染风险操作时应戴外科口罩。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-4手卫生应配备手卫生设施，包括洗手池、洗手液（肥皂）、干手设施（如干手纸巾）、速干手消毒剂，设施位置方便医务人员和患者使用；有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等。速干手消毒剂宜为一次性包装。有自查和督查，发现问题，及时改进。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-5清洁与消毒应保持病区内清洁、干燥，无卫生死角。医疗器械、器具消毒的基本要求：-进入人体组织、无菌器官的，应达到灭菌水平；-接触皮肤、粘膜的，应达到消毒水平；-各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；-医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；-一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-6诊疗用品的清洁与消毒-应根据药品说明书的要求配置药液，宜现用现配。-抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。-无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。-湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。-碘类消毒剂、季铵盐类、氯己定类、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后使用期限≤7天；不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，配制后使用时间≤24小时。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-7患者生活卫生用品的清洁与消毒-患者生活卫生用品如面盆、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。-有条件的医院可配置便器清洗消毒器。-对隔离传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-8需重复使用的如弯盘、治疗碗等，应遵循消毒供应中心的规定，进行清洗、消毒或灭菌；其他接触完整皮肤的如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，遇污染及时清洁与消毒。治疗车上物品应排放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-9物体表面、地面的清洁与消毒-物体表面包括监护仪器、设备等，每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒。-擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和不同区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-10患者床单元的清洁与消毒-直接接触患者的床上用品如床单、被套等，一人一换；住院时间长时，每周更换；遇污染及时更换。更换后的用品应及时清洗消毒。消毒方法合法、有效。-间接接触患者的被芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗消毒。甲类及甲管的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等，应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-11隔离隔离措施应遵循《医院隔离技术规范》的要求。应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。隔离患者应单间安置；条件有限，同种病原体感染的患者可安置于一室。隔离患者的物品应固定专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡应进行终末消毒。接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、手套等，并严格进行手卫生。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-12隔离病区通风良好，呼吸道传染病时应进行空气消毒。隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到排放标准后可排入污水处理系统。具有集中污水处理系统的医院，引流液、体液等可直排；无集中污水处理系统的医院，引流液、体液等应消毒处理后再排入医院的污水系统。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-13VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相关感染及MDRO感染的预防与控制应遵循有关标准的规定。《规范》的主要内容及解读五、医院感染防控-14抗菌药物的使用管理应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行管理。应根据临床微生物标本检测结果，结合临床表现/体征等，合理选用抗菌药物。抗菌药物临床应用应实行分级管理。应严格掌握特殊使用级抗菌药物的用药指征，由具有相应处方权的医师开具处方。预防性使用应在术前30分钟