成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南

AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-4161成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。目录摘要前言制订本指南所采用的方法流行病学发病率病因学流行病学要点发病机制发病机制要点可改变的危险因素插管和机械通气吸入、体位和肠道营养细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素应激出血的预防、输血和血糖控制可以改变的危险因素的要点和建议诊断检查诊断的要点和建议诊断策略和方法临床策略细菌学策略推荐的诊断策略诊断策略比较的要点和建议医院获得性肺炎的抗生素治疗一般方法初始经验性抗生素治疗合理的抗生素选择和足量用药局部滴注和雾化吸入抗生素联合治疗与单药治疗疗程最佳抗生素治疗的要点和建议具体的抗生素治疗方案用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用治疗的起效情况经验性抗生素治疗方案的修改确定缓解的正常表现病情恶化或不缓解的原因无效患者的评价评价治疗效果的要点和建议指南落实情况的指标摘要AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-4162自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP）[包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。这是一份循证的文件，重点是VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。通过外推，没有插管和没有机械通气的患者应当像VAP患者一样来处理，应当采用同样的方法来确定具体病原菌感染的危险因素。这份循证的HAP、VAP和HCAP诊疗指南的主要目的是在早期以充足的给药剂量进行恰当的抗生素治疗，同时根据微生物学培养和患者的临床治疗效果，通过对初始抗生素治疗的降阶梯疗法，将疗程缩短到最短有效时间，从而避免过量使用抗生素。本指南发现每个医院的细菌学情况有所不同，不同时间的细菌学情况也有差异，建议根据当地的微生物学数据修改治疗建议使其适合当地的具体情况。初始经验性抗生素治疗的规则包括2组患者：一组不需要广谱抗生素治疗，因为这些患者有早发性HAP、VAP或HCAP，没有MDR病原菌的危险因素，第二组需要广谱抗生素治疗，因为是晚发性肺炎或者有MDR病原菌感染的其他危险因素。这份新的循证的指南中提出的一些主要建议和原则如下：HCAP包括在HAP和VAP的范畴内，HCAP患者需要采用针对MDR病原菌的治疗。所有患者在抗生素治疗之前需要进行下呼吸道培养，但是重症患者中采集培养标本不能延误治疗。“半定量”或“定量”培养资料均可用于HAP患者的处理。下呼吸道培养标本可以通过支气管镜采集或不通过支气管镜采集，可以定量培养或者半定量培养。定量培养有助于提高HAP诊断的特异性，没有什么有害的后果，可以根据当地的专业水平和经验采用特异性的定量培养技术。在过去72小时中抗生素治疗没有改变的情况下做过培养的患者中，可以根据下呼吸道标本培养阴性停止抗生素治疗。早期、合理、广谱的抗生素治疗应当有充足的给药剂量，以优化抗菌疗效。经验性治疗方案应当包括与患者最近所用的抗生素种类不同的抗生素。在HAP的治疗中应当慎用针对特定病原菌的联合治疗，与一种β-内酰胺类抗生素联合治疗铜绿假单胞肺炎的时候应当考虑氨基糖苷类短程（5天）治疗。利奈唑胺是万古霉素的替代治疗药物，未被证实的前期资料提示它对确诊为耐甲氧西林金葡菌所致的VAP可能具有优势。应当考虑用粘菌素治疗由耐碳青霉烯类不动杆菌属所致的VAP患者。雾化吸入抗生素作为辅助治疗对某些MDR病原菌所致的VAP患者可能有一定价值。一旦有了下呼吸道培养结果以及患者临床治疗有效的资料，应当考虑抗生素的降阶梯治疗。AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-4163对于最初接受合理治疗并且临床效果好，没有非发酵革兰阴性杆菌感染证据的单纯性HAP、VAP或HCAP患者，建议采用比较短程的抗生素治疗（7-8天）。前言和所有指南一样，这些新的建议，虽然是按证据分级的，也需要验证其对HAP、VAP和HCAP患者预后的影响。另外，本指南指出了知识不完善的方面，这些方面可以用于提出将来研究的议程。尽管抗微生物治疗方面取得了进步，支持性医疗模式也得到了改善，采用了大量的预防措施，但医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP）和医疗相关肺炎（HCAP）仍然是患病和死亡的重要原因（1-5）。HAP的定义是入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期（1,3）。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。VAP是指气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎（2,3）。虽然没有包括在这个定义中，但有些患者在出现严重的HAP后可能需要插管，也应当按与VAP患者类似的方法处理。HCAP包括感染前90天内入住急性病医院2天或多天的所有患者；护理院或长期疗养院中的居民；本次感染前的30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的患者（3,4,6）。虽然本文件的重点是HAP和VAP，但多数原则与HCAP的诊疗原则相重叠。因为现有资料的大部分来自VAP患者，来自无插管患者的微生物学资料可能不太准确，所以我们的信息多数是来自VAP患者，但可以外推到所有HAP患者，特别强调了特定病原菌感染的危险因素。本指南是美国胸科学会发表的1996年HAP共识声明（5）的更新版本。原则和建议主要是根据委员会成员在美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）联合举办的一个研讨会上发表的资料。该委员会的成员包括对HAP、VAP和HCAP的临床和研究方面感兴趣的肺科、重症医疗和传染病专家。该组织对流行病学、发病机制、细菌学、诊断和抗微生物治疗的主要方面都进行了审议。治疗建议的重点是抗生素选择和患者分层；没有讨论对肺炎的辅助性非抗生素治疗，但这方面的信息另有介绍（7）。本文件中关于降低肺炎风险的建议仅限于与肺炎的发病机制有关的主要的、可改变的危险因素，以避免与美国疾病控制和预防中心（CDC）以及医院感染控制规范顾问委员会（HICPAC）制订的更为全面的预防医疗相关肺炎的指南内容重复（3）。我们这份文件的目的是为细菌所致的免疫功能正常的成年人HAP、VAP或HCAP患者的初始评价和处理提供一个框架，不包括已知为人免疫缺陷病毒（HIV）感染、血液系统恶性肿瘤、化疗诱导的中性粒细胞减少、器官移植等所致的免疫抑制患者。开始的时候，ATS/IDSA指南委员会成员认识到目前许多HAP、VAP或HCAP患者被多重耐药的（MDR）病原菌感染，初始经验性抗生素治疗难以清除这些细菌。同时，委员会成员认识到许多研究表明，过多使用抗生素是促使抗生素耐药病原菌分离率升高的重大因素。下述四大原则有助于HAP、VAP和HCAP的处理：避免对HAP、VAP或HCAP不进行治疗或治疗不充分，因为不立即进行合理和充分的治疗一直都是与死亡率升高有关的危险因素。认识到不同医院之间，同一个医院不同部位以及不同时间的细菌学存在差异，用这一信息根据各种特定的场所改变对恰当抗生素治疗方案的选择。AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-4164通过强调准确诊断、根据下呼吸道培养的结果修改治疗方案并且将疗程缩短到最短的有效时间，从而避免滥用抗生素。针对可改变的危险因素应用预防策略。制订这个ATS/IDSA指南的目的是用于对拟诊HAP、VAP或HCAP的患者的初始处理。根据常见病原菌预期的药敏情况给出了治疗规则，并且给出了一般可以实现最初合理抗生素治疗的治疗方案。本指南不是要取代临床判断，而是要给出患者处理方面的一个组织框架。每种具体的临床情况都高度复杂，知识丰富的医生根据某个患者所有的可用信息所做出的判断对于最佳的临床处理是必不可少的。随着实验室资料和临床资料越来越多，治疗往往需要进一步优化或修改。最后，我们的委员会意识到这些指南将随着时间而改变，有了新的信息，我们目前的建议也需要进行更新。表1.用于判定建议力度的循证分级系统证据级别定义I级（高）证据来自完善的随机对照试验II级（中）证据来自有良好设计但没有随机化的对照试验（包括队列研究、病例系列报道和病例对照研究）。II级证据的研究还包括对疾病谱和/或微生物病因进行系统性分析的任何大规模病例系列III级（低）证据来自病例研究和专家意见。某些情况下治疗建议来自没有临床观察的抗生素药敏数据根据美国胸科学会关于成年人社区获得性肺炎治疗指南中的内容改编（8）。制订本指南所采用的方法ATS/IDSA指南委员会先召开了小组会议，给每个成员分配一个专题进行综述，并向整个小组进行介绍。指南中的每个专题都由一个以上的委员会成员审阅，在介绍情况之后，委员会对资料进行讨论，起草建议。两个委员会成员负责编写文件中的一个部分，写出包括所有部分的文件草稿，分发给所有委员会成员进行审阅和并征求意见。然后对该指南进行修改，分发给委员会成员进行最后征求意见。这份最终声明是这一过程的结果，代表了绝大多数委员会成员的意见。我们的循证建议中所用的分级系统以前曾用于更新版的ATS社区获得性肺炎（CAP）的声明，高级（I级）、中级（II级）和低级（III级）证据的定义总结在表1中（8）。考虑了截至2004年7月所有可以利用的相关的、经同行审阅的研究。多数文献是观察性的，只有少数治疗试验是按前瞻性随机试验的方式操作的。几乎所有关于细菌性HAP危险因素的循证资料都来自于观察性研究，观察性研究不能区别是因果关系还是非因果关系。其中多数研究的重点是VAP患者，但委员会把危险因素和细菌学之间的关系外推到了所有HAP患者，包括HCAP患者。最后的因果关系证据以及理想情况下预防HAP、VAP和HCAP的最佳策略应当依据前瞻性的随机试验。但是，往往由于定义、研究设计和所研究的特定人群方面的差异，这些试验的结果会相互矛盾，这种情况下AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-4165推荐的意见还要打折扣。另外，循证的建议是不断演变的，可能随新的治疗方法的出现以及新的干预方法改变疾病的自然史而发生改变。流行病学发病率HAP常常是由细菌引起的，目前是美国第二位最常见的医院感染，其发病率和死亡率都很高（3）。发生HAP会使每个患者的住院时间延长7-9天，据报道HAP可使每个患者的费用额外增加$40,000以上（9-11）。虽然HAP不是要求报告的疾病，但现有数据提示其发生率为每千次住院中有5-10例，机械通气的患者中发生率升高6-20倍（9,12,13）。VAP的确切发生率往往很难确定，因为可能和其他下呼吸道感染，例如机械通气患者中的感染性气管支气管炎等有重叠。确切的发病率很大程度上取决于肺炎病例的定义和所评价的人群（14）。例如，与下