慢性病和老年人健康管理强化工作实施方案

1慢性病和老年人健康管理强化工作实施方案一、目标2013年,全镇高血压目标管理人数为863人，糖尿病目标管理人数为527人;65岁以上老年人目标管理人数为3451人。重性精神病管理52人。各村任务数见附表（总表）。二、、强化管理对象35岁以上高血压和糖尿病患者,65岁以上老年人。重性精神病患者。三、职责分工(一)分15个片区，包干到人，层层签订目标责任书。片区负责人与分管院长签订，分管院长与院长签订目标责任书。1龙泉村秦泽斌60502黄桩村舒亚辉60863阳和村马德仁60524上游村陈代元60535跃进村姜远林60556马道村陈宗士61567古福村王定华60578凉井村姚光文60589桐柏村王刚605910灯笼石村戴开富606011深沟村何若全18983162686212大垭口村舒秋福606113飞来石村陈柏均1522851147114福果村秦信发6344615黄柳村谢未清609116城镇冉崇伟6025冉崇伟负责工作验收和考核，分管院长邓志海负责协调上下级关系，传达上级领导的指示精神。(二)各片区负责人要全面落实强化对象的动员工作。做好强化管理对象的摸底调查、登记等工作。工作完成后负责统计报表等资料的统计上报。冉崇伟参与督导、评估工作。四、组织保障(一)提高认识,加强领导。高血压、糖尿病综合防治工作是国务院、卫生部确立的国家基本公共卫生服务项目之一,也是深化医药卫生体制改革的一项重要举措。国务院、卫生部、省、市等各级部门明确提出加强对慢性病的监测与预防控制,对服务对象、内容、流程、要求、考核指标等做出了规定,对高血压、糖尿病防治工作质量和数量提出了明确的要求。各片区责任人要充分认识此项工作的重要性,提高高血压、糖尿病、重性精神病和老年人管理率,将惠民政策落到实处。(二)任务分解,明确责任。为确保项目的顺利实施,签订责任状,成立由院长任组长,分管院长为副组长，冉崇伟为督导、评估及业务技术指导员。各片区责任人为成员的“高血压、糖尿病、3重性精神病和老年人管理”领导小组,负责项目的组织领导、综合协调、督导考核等工作;及时对片区内的乡村医生进行业务培训和技术指导,指导有能力的村卫生室落实具体工作任务。(三)广泛宣传、形成共识。各片区要将高血压、糖尿病、重性精神病管理的惠民政策和防治知识列入宣传内容,要以广播、发放宣传材料等形式,开展公益性宣传。要为居民开展健康讲座,普及慢病防控知识和理念。营造浓厚的宣传氛围,为项目的顺利实施创造良好条件。五、技术措施及要求(一)强化措施落实,规范项目管理。开展高血压、糖尿病患者信息收集,对35岁以上人群开展血压普查和高人群血糖筛查,并建立相关工作制度,提高患者早发现、早诊断、早管理,提高我镇高血压、糖尿病、精神病和老年人的管理率和规范管理率。1.开展血压普查与血糖筛查工作。结合居民健康档案和老年人管理工作,强化血压普查与血糖筛查工作,逐村(居)委会对所有35岁以上成年人开展血压普查工作,对新发现的高血压患者进行建档管理,并填写附表2。对于有高血压、肥胖、男性腰围达到85厘米、女性腰围达到80厘米和有糖尿病家族史的人群进行快速血糖检测,将空腹血糖达到7.0mmol/L、餐后2小时血糖达到7.8mmol/L的人群纳入管理范围,进行建档管理。2.建立有效工作机制,落实首诊测量血压与报告工作制度。4切实落实首诊测量血压和高危人群血糖筛查制度,片区医生对所有35岁以上就诊人群测量血压,对高血压、肥胖、男性腰围达到85厘米、女性腰围达到80厘米和糖尿病家族史的人群进行血糖检测,在门诊日记上做好登记,并指定专人每月从门诊记录、住院病案、健康体检和从业体检等资料中收集高血压、糖尿病患者信息,按规定进行上报。3.开展高血压、糖尿病、精神病患者信息搜集工作。各片区收到高血压、糖尿病、精神病患者信息表,以行政村(居)委会为单位将新发现未管理高血压、糖尿病、精神病患者名单汇总后反馈到各村卫生室,发动村医(社区卫生服务站)增补新发现患者信息,及时建立健康档案并开展健康管理工作。(二)加强高血压、糖尿病、重性精神病患者的体检与随访工作。因地制宜,结合普查和筛查或建立档案等工作,加快高血压、糖尿病、精神病患者健康体检和面对面随访工作,发动有能力的村卫生室加入高血压糖尿病管理工作队伍,村卫生室充分利用健康益体机便利为高血压、糖尿病患者提供服务,填写完整相关体检表与随访表。六、强化督导,及时上报信息和反馈应对的患者信息收集、普查、筛查建档管理工作进行全程督导,按要求每月10日前上报工作报表和工作报告。确保项目按时保质保量完成。5七、体检项目和内容根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，结合实际情况，体检项目分为8项(65岁以上老年人体检项目为1、2、4、5、6项，高血压、糖尿病患者体检项目有1、3、4、6项。65岁以上老年人患有高血压或糖尿病者体检项目为1－6项目全部，精神病患者检项目为7－8项目)1、目前症状、生活方式、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史等方面调查。2、老年人健康状况评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力评估、老年人认知功能、老年人情感状态。3、询问现存主要健康问题。4、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。5、辅助检查（1）：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、血脂。6、辅助检查（2）：空腹血糖、心电图检测。7、精神病患者的健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。8、精神病患者的分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的6措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。八、实施步骤１、宣传发动阶段：各片区负责人要开展多种形式的健康教育宣传活动，使两类人群认识到参加体检的必要性和重要性，了解项目的惠民政策，从而能积极主动参加免费健康体检。２、登记与告知阶段：各片区负责人会同村委会，对辖区内两类人群分别进行登记造册，或对原来登记册按现实情况进行更新，完成健康体检登记表。然后，根据当地日程安排，每村（居）在检查前2天入户发放《健康检查通知单》，动员符合条件的对象参加健康检查。接受健康检查的老年人，建议由家人陪同前往体检单位。体检对象凭通知单、身份证，按规定时间到相应的地点进行健康检查。３、健康体检阶段：根据实际情况，体检项目中1－4项由卫生院、村卫生室医务人员在村卫生室共同完成；5－6项由卫生院完成，村卫生室人员提供协助。在体检过程中，出现下列情形之一，及时转诊并监测两周：心率＞160次／分或＜40次／分；收率压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7mmol／L或≤3.9mmol／L；有无法处理的急诊症状的；心电图怀疑有心脏病的；其他需要到上级医院检查、诊断、治疗的情况等。凡是体检对象为高血压、糖尿病患者，在体检同时，必须完成一次随访，并填写好相应的随访记录表。重性精神病患者体检必须执行体检项目中7-8项。7体检全部结束后，卫生院必须收回通知单、体检表、随访记录表，以备核查和存档。４、完善档案阶段：各片区在体检过程中，要安排专业人员将体检情况、慢病随访情况完整录入健康档案管理软件。现场未能录入完毕或录入质量不高的，必须在体检结束后进行补录和校对。５、信息反馈阶段：健康检查结束后，各片区组织相关人员对健康检查结果进行审核，出具健康检查评估报告，及时反馈给被检查者，并有针对性地开展健康教育。对发现的高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，应转上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果；对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。６、总结上报阶段：各片区按照有关要求，将健康检查工作的进度及结果，按两类人群分别汇总上报到卫生院相关工作人员手中。九、经费来源高血压、糖尿病、重性精神病患者和65岁以上老年人开展健康体检等其他规范服务工作，是国家基本公共卫生服务项目的内容，实施健康体检等其他规范服务工作所需经费应以购买服务方式在基本公共卫生服务经费中支出。表1年村65岁以下高血压、糖尿病、精神病患者健康体检登记表8姓名性别年龄身份证号疾病分类通知单编号是否领取体检表是否参加1、3、4项检查是否参加第6项检测是否参加第7项检测高血压糖尿病精神病注：“疾病分类”指按具体所患病种在相应表格中打“√”，如果既患高血压又患糖尿病，则都打“√”。以此类推。表2村65岁及以上高血压、糖尿病、精神病患者健康体检登记表表32012年村65岁以上老年人健康体检登记表姓名性别年龄身份证号疾病分类通知单编号是否领取体检表是否参加1、3、4项检查是否参加第6项检测是否参加第7项检测高血压糖尿病精神病9姓名性别年龄身份证号通知单编号是否领取体检表是否参加1、2、4项检查是否参加第5、6项检测注：此表只填写65岁及以上未患高血压或糖尿病的人员。表4高血压、糖尿病、精神病患者和65岁以上老年人健康体检10通知单（存根联）编号□□－□□□□□尊敬的村朋友：针对重点人群的公共卫生服务项目—高血压、糖尿病、精神病患者和65岁以人上老年人2011年健康体检项目的正式实施，体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。武胜县万隆中心卫生院的通告您已经充分了解，并已领到体检通知单，请您在本通知存根联上签名。本人签名家属签名联系电话年月日高血压、糖尿病、精神病患者和65岁以上老年人健康体检通知单（通知联）编号□□－□□□□□尊敬的村朋友：为了进一步落实国家基本公共卫生服务项目，我镇决定于月日至月日为村居民高血压、糖尿病患者和65岁以上老年人免费做一次健康检查。通过体检，达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，并完善健康档案，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。万隆中心卫生院在此提示您：1、体检对象：全镇范围内65岁以上常住居民（含在当地居住半年以上者），高血压、糖尿病、精神病患者。2、您的一般项目体检时间：月日，体检地点：。您的生化项目检测时间：月日，体检地点：。3、体检项目按国家公共卫生2011版服务规范要求进行相关项目体检，本次体检范围内的项目，您不必支付任何费用。做生化检测时，您必须空腹前往。4、请您携带户口本及本人身份证、本人联系电话号码和本通知单前往体检。5、凡接受健康检查的老年人，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。6、体检过程中您可以咨询与您的健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。