慢性病患者自我管理工作实施方案

慢性病患者自我管理工作实施方案各村卫生服务站、服务点：根据《卫生部办公厅关于开展慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法的通知》和《盐城市亭湖区人民政府办公室关于印发盐城市亭湖区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案的通知》，我院制定了《慢性病患者自我管理工作小组实施方案》，现印发给你们，望遵照执行。1、工作目标通过社区倡导、村（居）委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则，以点带面，分阶段实施，全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管理小组为载体，把慢性病患者纳入管理，积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式，并不断拓展内涵，通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症二、基本要求1、参加小组活动人数10—15人；2、在参加者中推选一名患者为组长；3、落实基本固定的活动场所；4、每个小组至少确定专业指导医生一名；5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；6、有针对性地拟定活动内容、形式（科普讲座、经验交流等），每次活动要有明确的主题（如合理营养、戒烟限酒、适量运动、心理平衡、保持合理体重、低盐饮食等）7、活动有计划、有记录、有照片、有小结；三、实施步骤各村、社区以慢性病群防群控为切入点，动员本村（居）委建立健康自我管理小组，本年度建立2个患者自我管理小组，逐年增加，。每年至少开展6次活动，并按照实际情况不断发展小组人员，进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上，逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。四、活动频率第一阶段：新建立的健康自我管理小组。授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容，6周完成，期间按照基本情况调查，制定个人实施计划，根据组员要求可以增加健康讲座的内容。第二阶段：监测小组组员个人目标实施的情况，定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变，开展自主性的活动，促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。五.职责分工1、乡镇、卫生院1）负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作，提供活动必要的场所；2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度，指派专人负责此项工作；3)全面负责辖区的高血压三级管理工作及35周岁以上人群测量血压工作；将35岁以上人群的测量血压工作作为乡镇、社区卫生服务站的常规工作，并进行登记。对新发现的高血压人群要有计划的纳入到健康自我管理小组；4)指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；负责对社区健康自我管理小组的6个课时业务培训或对村卫生室医生进行业务培训，培养师资骨干；2、组长1）负责日常活动的开展、组员的管理2）了解、汇总组员的各类健康需求3）定期与指导医生沟通4）做好日常活动的记录、资料整理归档5）、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。6）每次活动情况及时上报至卫生院。