慢性病的健康教育与健康管理

慢性病的健康教育与健康管理北京大学医学部社会医学与健康教育系教授、主任王培玉[e-mail]010-8280-2502健康体检优势：比较成熟的体检套餐设计先进的仪器设备人们日益增长的健康意识问题：体检结果的分析、解读健康咨询、指导：就医指导、健康教育、生活方式管理健康体检挑战：利润空间大，竞争的白热化发展空间、方向：由疾病检查向健康评估转变由健康体检由健康管理转变与科研结合，提高学术地位如何实现战略转变？－健康管理：健康教育健康风险评估生活方式管理干预研究什么是健康管理？健康信息的收集健康状况的评估疾病风险的预测与评估健康咨询与指导健康干预连续的管理及效果评估健康管理的理念将管理学的理念应用于健康维护、疾病预防、临床治疗及康复领域，是管理学、预防医学以及临床医学的与结合与提炼后形成的一门交叉学科。其最大的特点是有计划地、连续地开展工作，并定期地评估其效果。处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预图1.由健康到疾病的发展过程健康管理的基本步骤第一步是采集个人健康信息：1）一般情况：性别、年龄等2）目前健康状况、疾病既往史、家族史3）生活方式：膳食、体力活动和运动、吸烟饮酒、睡眠、休息4）体格检查健康管理的基本步骤第二步是进行健康风险性评估：是根据个人的健康信息（危险因素）对未来患病/死亡危险性进行定性或量化评估。1.定性评估：如高血压的危险性度分层2.量化评估：总胆固醇与相关疾病死亡率的关联危险因素：单一/多因素与发病或死亡的关系关联：相对危险与绝对危险多因素绝对危险的量化评估健康管理的基本步骤第三步是进行健康干预：在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。健康管理的基本步骤第四步是干预效果评估：是健康管理的最终产出，也是工作成败的评价指标，它主要取决于相关基础知识、健康教育、生活方式管理、疾病管理的技能。患病恶化健康高危高危生活方式管理疾病管理图2.健康管理的工作方法健康监测、生活方式管理和疾病管理慢性病危险因素的分析和高危人群（个体）的鉴定可改变的行为危险因素吸烟过量饮酒不合理/不健康膳食运动/体力活动不足长期精神紧张不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中间危险因素（疾病早期）肥胖高血压高尿酸血症血脂异常疾病冠心病脑卒中糖尿病肿瘤慢性阻塞性痛风健康管理的内容重点干预可改变的行为危险因素认识不可改变的危险因素理解、掌握管理中间危险因素的方法理解、熟悉疾病管理健康风险评估和风险管理风险（Risk）是人们在生活中遇到的负面事件的可能性。生活本身是存在各种风险，健康风险又是生活中最常见的风险之一。健康风险即某一个体未来发生某种疾病或因为某种疾病而死亡的可能性。风险管理识别风险：对健康风险而言，早期发现具有非同寻常的重要意义。评估风险：就是运用概率统计方法对风险发生的可能性以及其的范围与程度进行估计和预测。风险管理：通过风险识别、风险评价、风险控制，以减少风险的负面影响。实施与反馈：在实施过程中不断总结经验。认识风险评价风险管理风险相对危险度－RR暴露组的发病率非暴露组的发病率肥胖组糖尿病的发病率：8/100一般人群糖尿病的发病率：1.6/1008/1001.6/100=5相对危险度－RR暴露组的发病率非暴露组的发病率吸烟组肺癌的发病率－100/10万不吸烟组肺癌的发病率－25/10万100/10万25/10万=4图3.血压与脑卒中的相对危险度0.51.02.04.07581879398102diastolicbloodpressure(mmHg)PSCLancet1995;346:1647-53(45prospectivestudies:450,000people13,000events)相对危险度4567890.250.501.002.004.008.00RelativeRiskofCHD&95%CIfromcohortstudiesTotalcholesterol(mmol/l)图4.血胆固醇与冠心病的相对危险度7.2123.5402468ReferencePassiveEx-smokerActiveActive图5.吸烟与脑卒中的关系Source:Bonita,1999(2years)1-5cigarettes/day15cigarettes/dayOddsRatiogroup(nopassivesmoking)smokers‘Thereisnodisease(orrisk)thatyoueitherhaveordon'thave-exceptperhapssuddendeathandrabies.Allotherdiseases(&risk)youeitherhavealittleoralotof.’GeoffreyRose表1.收缩压与相关疾病死亡率的关联收缩压mmHg危险度（男女）110-1290.67130-1391.5140-1592.5160-1793.5180以上4.5表2.总胆固醇与相关疾病死亡率的关联男女总胆固醇水平危险度总胆固醇水平危险度180-1990.5180-2190.5200-2191.5200-2391.5220-2392240-2592240-2593260-2793260以上4280以上4表3.高血压患者危险度分层危险因素轻症HP中症HP重症HP140-159/90-99160-179/100-109≧180/≧110无危险因子低危险中等危险高危险一般危险因子中等危险中等危险高危险糖尿病脏器损害心血管病高危险高危险高危险图6.危险因素与CVD疾病风险的关系健康风险评估方法包括三个基本模块：问卷与体检：收集健康信息危险度计算心脑血管事件风险的预测：建立在多因素数理分析基础上，得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。Framingham心脏疾病研究的logistic回归方程。评估报告：在进行心血管疾病的综合风险预测时，基本的因素是血压、血胆固醇、吸烟、糖尿病、BMI、年龄、性别。评估步骤第一步：评分第二步：求和第三步：绝对危险第一步：评分（Male）年龄得分35～39040～44145～49250～54355～594Male收缩压（mmHg）得分＜120－2120～0130～1140～2160～5≥1808Male总胆固醇（mmol/L)得分＜5.200≥5.201体重指数（kg/m2）得分＜24024～1≥282Male吸烟得分否0是2糖尿病得分否0是1第二步：求和（Male）危险因素得分年龄———收缩压———体重指数———总胆固醇———吸烟———糖尿病———总计———第三步：绝对危险（Male）总分10年ICVD危险（％）≤－10.300.510.620.831.141.552.162.973.985.4总分10年ICVD危险（％）97.3109.71112.81216.81321.71427.71535.31644.3≥17≥52.6Male10年ICVD绝对危险参考标准年龄平均危险最低危险35～391.00.340～441.40.445～491.90.550～542.60.755～593.61.0图7.正态分布曲线图90%5%5%μμ－1.64σμ＋1.64σφ(μ)健康风险评估的目的与应用帮助个体认识健康危险因素帮助人们修正不健康的行为制订个体化的健康干预措施、策略评价干预措施的有效性健康教育、健康管理人群分类：健康风险的高低、医疗花费的高低生活方式干预–健康教育的方法和理念健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，自愿采纳有利于健康行为、生活方式的教育活动与过程。健康行为改变的理论知信行理论：（know1edge，attitude&belief，practice，KABP或KAP）知一信一行1·知晓健康信息（知）2·健康信念认同（信）3·采纳健康行为和生活方式（行）健康传播人际传播:理论，技巧大众传播传播模式①谁(who)?②说了什么(sayswhat)?③通过什么渠道(throughwhatchannel)?④对谁(towhom)？⑤取得什么效果(withwhateffect)?”效果及影响因素与对策健康教育和生活方式管理膳食指导体力活动和运动指导心理辅导戒烟限酒的指导中国居民膳食指南•2008年1月－中国营养学会•根据营养学原则，结合国情制定的•以科学研究的成果为依据，针对我国居民的营养需要和膳食中存在的主要缺陷而制定的，具有普遍指导意义油25-25g、盐6g奶类及奶制品300g豆类及豆制品30-50g畜禽肉类50-75g鱼虾类50-100g蛋类25-50g蔬菜类300-500g水果类200-400g谷类薯类250-400克水1200ml中国居民平衡膳食宝塔合理营养与平衡膳食的原则一、食物多样、谷类为主人类的食物是多种多样的。各种食物所含的营养成分不完全相同。除母乳外，任何一种天然食物都不能提供人体所需的全部营养素。平衡膳食必须由多种食物组成，才能满足人体各种营养需要，达到合理营养、促进健康的目的，因而要提倡人们广泛食用多种食物。对摄取主食的错误认识二、多吃蔬菜、水果和薯类蔬菜与水果含有丰富的维生素、矿物质和膳食纤维。红、黄、绿等深色蔬菜是胡萝卜素、维生素B2、维生素C和叶酸、矿物质（钙、磷、钾、镁、铁）、膳食纤维和天然抗氧化物的主要或重要来源。三、常吃奶类、豆类或其制品奶类除含丰富的优质蛋白质和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，是天然钙质的极好来源。关于奶的营养价值的争论。豆类是我国的传统食品，含大量的优质蛋白质、不饱和脂肪酸，钙及维生素B1、维生素B2、烟酸等。应大力提倡豆类，特别是大豆及其制品的生产和消费。四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物是优质蛋白质、脂溶解性维生素和矿物质的良好来源。肥肉和荤油是高能量和高脂肪食物，摄入过多往往会引起肥胖，并是某些慢性病的危险因素，应当少吃。猪肉脂肪含量高。鸡、鱼、兔、牛肉等动物性食物含蛋白质较高，脂肪较低。应大力提倡吃这些食物，适当减少猪肉的消费比例。五、减少烹调油的用量油25-30g健康食品SFA、MUFA、PUFA六、食不过量，保持适宜体重进食量与体力活动是控制体重的两个主要因素。食物提供人体能量，体力活动消耗能量。体重过高或过低都是不健康的表现，可造成抵抗力下降，易患某些疾病。经常运动会增强心血管和呼吸系统的功能，保持良好的生理状态、提高工作效率、调节食欲、强壮骨骼、预防骨质疏松。一般早、中、晚餐的能量分别占总能量的30%、40%、30%为宜。早餐的重要性：胆囊，胰腺，痔疮30早餐30%晚餐30%午餐40%七、三餐分配要合理七．吃清淡少盐的膳食盐与高血压世界卫生组织建议每人每日食盐用量不超过6克为宜。膳食钠的来源除食盐外还包括酱油、咸菜、味精等高钠食品，及含钠的加工食品等。应从幼年就养成吃少盐膳食的习惯。八．每天足量饮水1200/ml以上合理选择饮料九．饮酒应限量无节制地饮酒，会使食欲下降，食物摄入减少，以致发生多种营养素缺乏，严重时还会造成酒精性肝硬化。过量饮酒会增加患高血压、中风等危险，并可导致事故及暴力的增加，对个人健康和社会安定都是有害的。应限量在25-30g/天酒精之内，大约相当于中瓶啤酒1瓶、50度的白酒1两、葡萄酒3两。十、吃新鲜卫生的食物在选购食物时应当选择外观好，没有泥污、杂质，没有变色、变味并符合卫生标准的食物，严把病从口入关。进餐要注意卫生条件，包括进餐环境、餐具和供餐者的健康卫生状况。集体用餐要提倡分餐制，减少疾病传染的机会。胃癌、胃溃疡与生活习惯戒烟和避免被动吸烟吸烟是心血管疾病的主要危险因素，能明显增加心脑血管疾病的患病率和病死率，加之吸烟的致癌作用及多方面对健康的危害，因