慢性病的社区规范化管理

慢性病的社区规范化管理北京市社区卫生协会胡英英讨论要点1.管理层面如何实施慢病规范化管理？2.四种慢病患者规范化管理具体内容？有关慢病的基本情况和相关数据宏观国际国内有关慢病防治的最新进展官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据政府有关慢病的相关政策有关慢病的基本情况和相关数据微观辖区内与慢病相关的主要危险因素？辖区内慢性病的患病发病情况？管理覆盖率？规范管理率？慢性病主要指标的控制情况？我国慢病的流行趋势每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）我国四种慢病有关数据2002年我国居民营养与健康调查显示（成人）高血压患病率18.8％糖尿病患病率2.6％血脂异常患病率18.6％超重率达到22.8％我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示冠心病的发病率为60/10万脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二）北京怎么样？2002年北京市居民营养与健康调查显示★高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率均处于全国较高水平；★15岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压人数超过300万；★15岁以上居民糖尿病患病率为7.7%，糖尿病人数超过93万；★脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位；★北京每20分钟就有一人死于心血管病，各大医院心内科门诊冠心病就诊人数占50%以上。我们的预防水平★以高血压为例，最新公布数据美国中国北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%选择重点管理病种原则①高危害原则②高医疗花费原则③早期干预有效的原则④干预方法简便易掌握的原则⑤社区干预经济成本低效果明显的原则目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中—控制病情的继续发展、恶化冠心病及并发症的发生管理层面的思考抓住五环节做到六注意记住二十四字计划制定、指标理解、标准掌握过程实施、效绩评估实事求是充分沟通强化培训重视过程取长补短客观公正怎么管？？？★依据四种常见慢性病的管理流程筛查人群分类日常管理随访效果评估★健康管理团队合理分工分类管理防保医师社区护士侧重人群管理全科医生侧重患者管理慢病的社区管理规范管理记住流程规范性不同人群分类指导团队合作找准致病危险因素针对性持续干预必见成效连续性高血压的规范管理1.管理前诊断性评估分级分层、确定管理级别2.个体干预计划的制定与实施3.随访4.定期管理效果评估高血压的管理分级———————————————————————————————项目一般管理中度管理强化管理————————————————————————————————————————————管理范围正常高值及低危患者中危患者高危及很高危患者非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗可观察数月，仍可观察数周。仍立即开始≥140/90mmHg即开始≥140/90mmHg即开始并作为主要治疗手段测量Bp每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压鼓励患者每周鼓励患者每周鼓励患者每周自测血压并记录自测血压2－3次并记录自测血压2－3次并记录检测血脂至少1年一次至少1年一次至少半年一次检测空腹血糖至少1年一次至少1年一次至少半年一次监测尿常规至少1年一次至少半年一次至少半年一次监测肾功能至少1年一次至少半年一次至少半年一次心电图检查至少1年一次至少1年一次至少1年一次眼底检查至少1年一次至少1年一次至少1年一次超声心动图至少1年一次至少1年一次至少1年一次转诊发病初专科确诊、必要时必要时必要时————————————————————————————————————————————高血压诊断性评估内容1.高血压的病因2.血压的级别3.危险度分层4.管理强度的确定案例1某男，48岁，单位体检中发现血压150/100mmHg，偶感轻度头晕。未问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。查：身高172cm、体重86kg，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查。案例2某男，37岁，因其父患病住院治疗，每晚工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。其父患高血压20年；本人吸烟15年，经常在晚间赴宴。查：身高174cm、体重85kg；血压140/96mmHg，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。案例3张女士，48岁近一年多次因头痛测血压，常为150/90mmHg,间断服降压药治疗。近一个月多次测血压160/95mmHg,上月测血糖140mg/dl,经医院复查后确诊为糖尿病。案例综合评估案例1高血压？级？危？管理案例2高血压？级？危？管理案例3高血压？级？危？管理制定干预计划的原则个体化原则药物与非药物结合的原则结合患者实际和个人意愿相结合的原则初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）随访(建议使用高血压随访表）随访的目的？随访的内容？随访的频率？随访的方式？定期管理评估群体患病总人数?(原登记患病人数＋本年度新登记病人数)高血压管理覆盖率?登记管理人数/（15岁以上居民数×25％）×100％规范管理人数?(一般管理、中度管理、强化管理)管理效果?Bp控制情况（优良数、尚可数、不良数）管理失访?（搬迁、死亡、其他）个体血压控制的情况？危险因素干预的效果？靶器官是否出现损害或有无加重？糖尿病的规范管理1.管理前诊断性评估分层分类2.个体干预计划的制定与实施3.随访4.定期管理效果评估糖尿病患者如何分层？？根据患者目前血糖控制情况1.糖尿病前期2.血糖控制良好3.血糖控制不佳糖尿病的控制评价标准——————————————————————————————————————分层具体指标——————————————————————————————————糖尿病前期糖耐量减低（IGT）OGTT：空腹血糖＜7.0mmol/L2小时血糖≥7.8mmol/L、但＜11.1mmol/L空腹血糖减损（IFG）OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但＜7.0mmol/L2小时血糖＜7.8mmol/L血糖控制良好全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般（良好）”水平血糖控制不佳全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三———————————————————————————————————————糖尿病患者的管理强度与随访糖尿病前期－－－－－常规管理血糖控制良好血糖控制不佳－－－－－强化管理不同情况随访项目随访间隔不同（建议使用糖尿病随访表）糖尿病的随访与管理糖尿病前期（随访频率：1次/1年）1.健康教育；2.建议患者定期检测血糖、自我检测尿糖；3.对可控的危险因素进行干预；4.出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。糖尿病的随访与管理血糖控制良好（随访频率：1次/3个月）1.血糖监测；2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；3.提出运动和合理营养的建议；4.建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白（HbA1C），每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。糖尿病的随访与指导血糖控制不佳（随访频率：1次/1个月）1.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；2.血糖监测；3.每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1C），1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；4.提出运动和合理营养的建议；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；6.建议患者如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。案例1男性，56岁，母亲有糖尿病史。本人无“三多一少”症状，体型偏胖。查体：身高170cm体重78kg,空腹血糖6.4mmol/L，复查OGTT服糖后2小时血糖10.1mmol/L。主动前来询问应如何预防糖尿病。案例1评估与指导血糖水平危险因素分层管理强度mmol/L____________________________________________________________________OGTT空腹血糖6.4服糖后2小时血糖10.1_____________________________________________________________个体干预指导随诊间期_______________________________________________案例2女性，63岁，身高162cm，体重70kg，喜爱运动.2型糖尿病10年，口服糖适平治疗及配合运动饮食控制，病情基本稳定.每月到社区站复查一次,空腹血糖波动在6.0～7mmol/L,血压维持在125/85～130/85mmHg,本次复查TC4.5mmol/LLDL-C2.8mmol/L.案例2评估与指导血糖水平血压血脂危险因素分层管理强度mmol/LmmHgmmol/L___________________________________________6.0～7125/85TC4.5～130/85LDL-C2.8___________________________________________个体干预指导随诊间期______________________________________________________案例3男性68岁喜吃,不爱运动.BMI=23,腰围92cm2型糖尿病15年.一年来空腹血糖波动在7.2～7.5mmol/L，血压正常，一直服用糖适平治疗.一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。案例3评估与指导血糖水平糖化血红蛋白血压危险因素分层管理强度mmol/L％mmHg————————————————————————————————————————7.2～7.59.4正常————————————————————————————————————————个体干预指导随诊间期————————————————————————————————————————定期管理评估群体患病总人数＝原登记患病人数＋本年度新登记病人数糖尿病管理覆盖率：登记管理患者数/15岁以上居民数×7.7％×100％规范管理人数（常规管理、强化管理）血糖控制率＝（血糖控制理想数＋良好数）/规范管理数×100％管理失访（搬迁、死亡、其他）定期管理评估个体血糖、血压及血脂控制的情况？优良？尚可？不良？危险因素干预的效果？（年度个体评估的重点）体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？是否出现眼、肾、神经及足部损害或有无加重？冠心病的规范化管理1.人群分类2.对急性冠脉综合征患者进行正确转诊3.对确诊的冠心病患者分4类进行相应随访管理4.定期管理评估冠心病分类急性冠脉综合征确诊冠心病患者冠心病的社区规范管理人群分类无胸痛且心电图未见异常－－已诊断为冠心病－－可疑冠心病－－登记的冠心病患者分类管理根据病人的临床诊断和目前的状况分类随访及管理内容————————————————————————————————————————————慢性稳定性心绞痛组表1经皮冠状动脉重建术后组表2冠状动脉搭桥术后组表3冠心病合并慢性心力衰竭组表4——————————————————————————★注：怀疑患者发生急性冠脉综合征，参照《可疑急性冠脉综合征诊疗流程》立即转诊。冠心病管理效果评估年内发生冠心病的事件数冠心病事件率＝—————————————×100%年初登记的冠心病人冠心病事件是指发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠状动脉重建术”、“冠脉搭桥术”和“冠心病猝死”。脑卒中的规范化管理1.人群分类2.对高危人群进行相应管理3.对卒中患者进行认知功能评定，有肢体瘫痪的进行肢残评定→康复4.定期管理评估脑卒中的社区规范管理人群分类一般人