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1慢性病联动式综合管理上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心韩建新2011年11月26日2长桥街道基本情况社区特点：1985年成立，属居住型社区辖区面积：5.87平方公里；占全区面积的10.69%常住人口：10万人；占全区常住人口的12.4%流动人口：2.6万长桥街道公共健康中心居委会数：32个总户数：34126户期望寿命：82.03岁男性：79.22岁女性：85.05岁3辖区单位情况：学校：12所中小学；10所托幼机构；5所中专职校；单位：上海中学；上海植物园；长桥水厂医院：无二、三级医院、专科医院长桥街道基本情况西南文化艺术中心上海植物园4服务对象情况服务人口数：户籍人口87584人；外来人口26000人男女比例为：1.01：160岁以上老人：20362人，占总人口的23.4%80岁以上老人：3855人，占总人口的4.43%育龄妇女：18915人，占总人口的21.74%0～6岁儿童数：3320人，占总人口的3.81%残疾人：1994人，占总人口的2.29%“中心”基本情况5信息管理建立基于健康档案的社区信息化，实现基本医疗与公共卫生信息动态管理借助区信息共享交互平台，实现区域内医疗信息共享全程就诊一次性收费门诊和病房电子病史“中心”基本情况6基本医疗服务，居民依赖度高2010年对辖区内居民健康监测数据显示：选择到中心/站点就诊的居民达45.49%，徐汇区平均：36%2008-2010年长桥卫生中心门诊量6217986881677161335700006000006300006600006900007200007500002008年2009年2010年72009年1-12月门诊人次与去年同期比增长11%2010年1-12月门诊人次与去年同期比增长4.1%050000010000002008年2009年2010年门诊人次6217986881677161332008年2009年2010年2008、2009、2010年门诊人次基本医疗服务，居民依赖度高82009年1-12月业务收入与去年同期比增长6.2%2010年1-12月业务收入与去年同期比增长5.6%05000100002008年2009年2010年业务收入（万元）7570803984872008年2009年2010年2008、2009、2010年业务收入基本医疗服务，居民依赖度高9社区健康管理重点围绕社区三大人群：老人、妇女、儿童将基本医疗与公共卫生服务相结合，开展个体与群体健康管理。10社区诊断11作用摸清本社区慢病的基本情况找出本社区优先要解决的健康问题12社区诊断健康管理的基础工作长桥社区人口学特征及发展趋势长桥社区的人文、社会环境长桥社区的健康状况长桥社区的居民疾病谱长桥社区影响健康的主要危险因素及顺位长桥社区重要死亡原因顺位社区资源和环境支持系统的现况机构资源、经济资源、人力资源132000~2010年长桥街道户籍人口期望寿命7274767880828486889020002001200220032004200520062007200820092010男女合计142010年长桥社区60岁以上居民活动能力自我评价年龄组基本生活能力缺损率（%）基本社会能力缺损率（%）男性女性合计男性女性合计60-1.11.91.51.94.13.065-3.22.83.04.350.04.770-4.06.05.15.313.19.575-6.214.410.414.724.419.780-17.820.719.431.640.036.285-37.539.538.656.762.660.290-38.761.252.567.781.676.3合计7.511.59.613.020.116.7标化率6.811.09.011.819.115.6152010长桥社区居民高血压患病率和血压异常率年龄组高血压患病率（%）血压异常（%）男性女性合计男性女性合计15-0.70.80.82.00.21.130-2.91.72.35.42.03.540-10.79.410.010.27.08.550-25.734.730.211.98.310.060-46.456.551.414.69.612.170-56.063.960.114.311.913.080-47.350.348.912.915.314.3合计25.530.828.210.07.38.6162010年长桥社区居民糖尿病患病率和血糖异常率年龄组糖尿病患病率（%）血糖异常率（%）男性女性合计男性女性合计15-0.210.290.250.190.200.2030-0.650.470.560.800.980.9040-3.062.312.682.460.711.5550-7.8510.239.022.372.072.2160-15.1421.2118.133.562.793.1770-20.6926.6823.823.253.473.3680-14.6017.4516.151.694.463.26合计8.2710.869.572.071.962.0117长桥社区居民健康素养水平长桥社区上海市全国健康素养人口7.15%6.97%6.48%基本知识和理念素养人口17.92%健康生活方式和行为人口7.82%基本技能人口23.17%182010长桥社区居民吸烟和饮酒情况吸烟与饮酒指标长桥社区全国城市全国城乡男性女性合计现吸烟率（%）37.01.218.222.525.1吸烟者戒烟率（%）13.439.715.310.07.8开始吸烟年龄（岁）22.830.123.121.621.6平均吸烟量（支/日）14.411.214.315.617.9半年内每周饮酒率（%）16.21.98.81~2次饮酒率5.71.03.33.83.9至少三次饮酒率（%）10.40.95.56.88.6半年内过量饮酒率（%）16.01.014.2192010年长桥社区居民锻炼情况运动和锻炼长桥社区全国城市全国城乡男性女性合计半年内经常锻炼比例（%）47.144.946.049.621.9半年内每周锻炼次数（%）不足一次52.955.154.050.178.11~2次15.814.415.112.25.73~5次10.710.910.812.56.1至少6次20.619.620.124.910.1每次平均锻炼时间（分钟）55.253.354.254.247.0锻炼至少微汗的比例（%）60.956.358.7每次有21.113.417.5多数有15.915.815.9偶尔有23.927.125.3202010年长桥社区居民BMI超标比例年龄组体重超重率（%）肥胖率（%）男性女性合计男性女性合计15-18.85.212.210.62.46.630-26.213.919.415.33.48.840-31.719.825.612.77.610.050-30.627.829.111.111.111.060-31.129.130.114.513.614.070-29.324.026.411.315.213.480-26.121.123.312.510.411.2合计27.620.824.112.26.310.7标化率26.517.722.012.37.59.821长桥街道居民膳食每日平均摄入量与国家推荐摄入量对比每日平均摄入量（克）国家推荐摄入量（克）谷类、薯类259.1250-400蔬菜类246.7300-500水果类86.5200-400畜禽肉类137.6250-75鱼虾类82.1350-100蛋类40.625-50奶类及制品97.6300大豆类及坚果30.530-50油28.925-30盐13.2622生活饮用水2010年生活饮用水监测：出厂水检测指标合格率98.5%；管网水检测指标合格率为98.9%；二次供水检测指标合格率为99.1%23空气根据区环境监测资料显示：2010年室外空气臭氧为0.038mg/m3；2.5微米粒径可吸入颗粒物（PM2.5）年平均浓度0.033mg/m3；242003－2010年长桥社区影响健康主要危险因素分析（男性）危险因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不参加体育锻炼91.1582.7785.5585.5545.7440.2340.1052.90吸烟44.0546.7043.6743.6746.9042.6141.2737.00超重38.6143.8238.4538.4526.0127.2230.2124.10膳食结构不良25.6733.1236.7236.7216.8017.1018.9219.36肥胖17.3120.8120.1020.106.807.108.2012.2饮酒5.626.135.835.8317.7318.6221.2321.38252003－2010年长桥社区影响健康主要危险因素分析（女性）危险因素2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年不参加体育锻炼87.0382.3583.8773.1344.0739.6137.2635.61超重31.4631.4140.9823.7816.1912.1113.2214.16膳食结构不良30.5030.5031.0132.6014.9415.2320.3121.23肥胖13.3513.3219.4716.936.526.177.167.62吸烟0.811.010.940.801.051.021.000.97饮酒0.060.060.830.410.630.680.720.7326吸烟不参加体育锻炼超重膳食结构不合理不参加体育锻炼膳食结构不合理超重肥胖影响男性健康的主要因素影响女性健康的主要因素健康管理的任务是针对这些情况，指导社区居民加强体育锻炼，控烟及合理饮食等。272006年~2010年长桥社区慢性病患病情况0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.002006年2007年2008年2009年2010年高血压冠心病糖尿病胃炎慢支恶性肿瘤脑卒中胆囊炎慢阻肺高血脂28长桥社区高血压、糖尿病患者核实情况病种合计死亡人户分离其他实际人数愿意参加参加率(%)高血压19227605195572715940746846.85糖尿病61362766893524819246951.23合计253638812644107920759993747.8629慢性病关爱家园（健康管理平台）30突出一个理念打造一个平台（一）（二）组建一支队伍建立一份档案（三）（四）转变一个模式（五）3132“防治结合、关爱在家”，为慢性病患者提供温馨、连续、个性化综合服务突出一个理念33“关爱家园”建筑面积280平方米，设有健康关爱室、专家指导室、中医关爱室、心理关爱室、保健关爱室、康复咨询室、健康教育室打造一个平台3435健康咨询室健康教育室36保健关爱室心理关爱室37交流室专家指导室38中医关爱室39中心医护人员(82人)三、二级医疗机构专家（40人）科研机构企业社区（居委）志愿者慢病患者及其家属志愿者（80人）组建一支队伍40建立具有慢性病管理特色健康档案，对长桥社区前十位慢性病（高血压、糖尿病、高脂血症、肿瘤、胃炎、冠心病、脑卒中、胆结石、慢性肺部疾病、腰、颈椎病）动态管理。建立一份档案41社区基地社区医务人员转变一个模式医学院校科研机构企业二、三级医院42专家指导邀请市肿瘤医院、中山、瑞金医院、市一、市六、市八、龙华医院专家大华医院专科团队与中心全科团队组成慢病管理链为社区慢性病患者提供健康咨询、健康教育、营养指导、健身交流、康复培训等43专家专科专病防治及咨询营养咨询指导医患心理沟通交流疏导各类专题讲座44病友上网浏览及互动中医体质测试及干预建立个人慢性病健康档案45461、系统化：整合社会资源（二、三级医疗机构的专家、科研机构、企业）及社区资源（医务人员、社区志愿者、患者家属、患者）用于慢性病综合管理。二、三级医疗机构的介入解决了部分难治、难控的慢性