高尿酸血症和痛风

高尿酸血症及痛风的诊治规范概念高尿酸血症：男性420μmol/L(7.0mg/dl)女性357μmol/L(6.0mg/dl)痛风：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所导致的一组异质性慢性代谢性疾病分类原发性痛风继发性痛风原发性痛风病因未明1.排出正常：尿酸产生↑和/或肾清除↓多基因遗传2.排出减少：尿酸产生↑有或无肾清除↓多基因遗传酶活性缺陷1.PRPP合成酶活性增加：尿酸产生↑X伴性遗传2.PRPPAT增多或活性增高：尿酸产生↑X伴性遗传3.HPRT部分缺少：尿酸产生↑X伴性遗传4.黄嘌呤氧化酶活性增高：尿酸产生↑多基因遗传原发性痛风的病因90%10%0%20%40%60%80%100%尿酸排泄减少尿酸产生过多临床表现95%为男性，初发多40岁，女性多在绝经后痛风的自然病程无症状期急性期间歇期慢性期无症状期血尿酸升高,无临床症状一般不引起痛风性肾病或肾结石~可预测心血管疾病的危险性急性关节炎期起病：急骤、无先兆症状诱因：寒冷劳累、饮酒饥饿、暴饮暴食、进高嘌呤食局部感染、创伤手术、长时间步行、药物等受累关节(趾关节和第一跖趾关节)及周围软组织明显肿胀发热、疼痛、活动受限全身表现：发热、头痛、白细胞升高、血沉增快大关节腔积液持续时间数天或数周，可自行缓解关节活动恢复正常局部皮肤搔痒、脱屑慢性痛风性关节炎间歇期慢性关节炎期发作频繁,间歇期缩短,疼痛加剧,持续时间延长受累关节增多腕-管综合征,关节畸形,活动受限痛风石和痛风结节溃疡尿酸性结石（急、慢、间歇期）危险因素高尿酸血症尿量减少高尿酸尿尿pH值降低结石小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水X线常不显影。少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影慢性尿酸性性肾病肾髓质或乳头处尿酸盐结晶慢性间质性炎症肾小球血管床受累肾小管萎缩,管腔闭塞肾功能不全：蛋白尿血尿等渗尿高血压氮质血症尿毒症高血压动脉硬化继发感染肾结石肾内小钙化继发性痛风伴嘌呤生成增多：尿酸产生↑如糖原累积病1型伴核酸转换增多：尿酸产生↑如骨髓增生性疾病溶贫、放化疗伴肾排泄尿酸减少：肾清除↓如DKA、肾衰、肾移植、药物、中毒等继发性痛风表现原发病表现症状较严重,肾结石多见,关节炎症状不典型急性尿酸性肾病肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球实验室检查血尿酸：420umol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶慢性尿酸性肾病的病理改变痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样肾动脉硬化痛风石沉积肾间质纤维化尿酸盐结晶X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积诊断具备以下三项中一项者可以确诊关节腔滑囊液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现鉴别诊断临床上常需鉴别慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者特点：男女发病率无显著差异发病年龄较早，多见于30--50岁血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄较少，24小时小于237.9umol/L病史中痛风少见，一般小于5%HUA分型诊断分型尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h6.2ml/min尿酸生成过多型0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型0.51mg/kg/h6.2ml/min尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸迅速控制痛风性关节炎的急性发作预防急性关节炎复发减少痛风发作的频率纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，间歇期将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量治疗目的治疗原则一般治疗急性痛风性关节炎的治疗间歇期和慢性期的治疗肾脏病变的治疗无症状高尿酸血症的治疗生活方式戒酒、戒烟、减肥多饮水3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d低嘌呤饮食避免诱因受凉、过劳、关节受伤避免使用抑制尿酸排泄的药物防治伴发疾病一般治疗口服枸橼酸盐和碱化尿液口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成，常用枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）碱化尿液:将尿pH维持在6.2-6.9，增加尿酸盐溶解度，常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠急性期治疗卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物秋水仙碱：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；总量4-8mg注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响非甾体抗炎药：消炎痛25-50mg，3/日。不良反应较秋水仙碱少，但肾功能减退患者禁用糖皮质激素：ACTH50u，静滴；强的松30mg/日，疗程2～3天；也可局部注射能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳”现象，不能长期使用间歇期和慢性期的治疗促进尿酸排泄：丙磺舒0.25bid-0.5tid苯磺唑酮50mgbid-100mgtid苯溴马隆25-100mgqd抑制尿酸生成：别嘌呤醇100mg，3/日上述药物均需小剂量逐渐增加生效后改为维持量长期服用其它药物尿酸酶Uricase——强效降尿酸药物将尿酸分解为溶解度更高的形式，在美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症，对于原发性痛风中的应用有待研究副作用：过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症奥昔嘌醇已获准应用，但过敏反应较多GFR20ml/min时，可使用别嘌呤醇或苯溴马隆等药物严重肾衰时，可用别嘌呤醇，但应低于常规用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg为单位逐渐增加，直到尿酸水平正常终末期肾衰：血透亦有助于控制高尿酸血症慢性肾功能不全时痛风的治疗纠正高尿酸血症减少生成促进排泄减少生成很多因素可使尿酸生成，可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl肥胖酒精别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制减少生成－药物过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成别嘌呤醇副作用促进排泄多饮水碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影响尿酸排泄的药物促排药物作用：抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低1.作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）2.对肾小球滤过率无影响3.不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成4.对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用适应证：轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，无肾石用法及用量：50mgqd，可增至每日二次，长期服用副作用：轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少苯溴马隆（立加利仙）促进排泄立加利仙作用部位促进排泄---丙磺舒：少用丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd降尿酸药物服用方法发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作无症状高尿酸血症合并心血管疾病治疗流程图治疗规范2002年2月日本神户会议血清尿酸值9mg/dl以上有痛风发作或痛风结节高尿酸血症无痛风发作但有合并症无痛风发作无合并症血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl药物治疗生活指导药物治疗药物治疗生活指导