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人格障碍的治疗人格心理学——第十二章·PART01·PART02人格障碍的心理治疗人格障碍的药物治疗精神分析疗法辩证行为疗法集体心理治疗家庭疗法支持疗法01PARTONE人格障碍的心理治疗人格障碍的心理治疗——什么是心理治疗？心理治疗是指受过专业训练的治疗师，在一定的程序中通过与患者的不断交流，在构成密切的治疗关系的基础上，运用心理相关理论和技术，使患者产生心理、行为甚至生理上的变化，促进其人格的发展、平衡和成熟化，消除或缓解其心身症状的干预过程。11.1精神分析疗法（一）概述精神分析治疗是近代心理治疗的起点。Freud作为奥地利著名的精神病学家和精神分析学派的创始人，于19世纪末在其临床经验的基础上，逐步发展形成了一整套从心理学角度对精神障碍进行理解与治疗的理论与技术。1.1精神分析疗法（二）基本技术1.自由联想3.释梦2.移情分析4.阻抗1.1精神分析疗法1.自由联想自由联想即患者可以在治疗环境中讲出任何他们脑中浮现的内容，无论这些内容是痛苦、愚蠢、琐碎、无逻辑或不切题的。自由联想是帮助我们打开潜意识大门的最有用的工具之一。自由联想通常会引起患者对过去经历的回忆，有时还会导致其被压抑情感的剧烈释放。1.1精神分析疗法2.移情分析移情是指患者将其过去生活中在一些重要他人身上所获得的经验和强烈情感转移到治疗师身上。在精神分析治疗中，促发移情，并进而对之进行分析是治疗的主要内容。理解患者的移情及其表现形式乃是治疗的关键。1.1精神分析疗法3.释梦释梦是了解患者潜意识的重要途径之一。通过置换、变形等一系列伪装过程，梦突破了意识的审查作用，将潜意识的需要表达出来。一般而言，对释梦的准确阐释需要治疗师与患者间存在长期的相互了解，并经由自由联想的方式进行。1.1精神分析疗法4.阻抗阻抗是指患者有意无意地阻碍治疗进程，不使自己的潜意识内容为他人所知的行为。阻抗是症状的一种自我保护策略，它会阻碍患者与治疗师朝问题的方向去探索。但与此同时，阻抗又揭示着症状的焦点意义，指引着治疗的进程。1.1精神分析疗法（三）评价精神分析疗法对于边缘型、依赖型、回避型及其他类型人格障碍具有确定疗效，对于偏执型、强迫型和分裂型人格障碍也可能有一定效果。精神分析的目的在于使患者的人格趋向成熟，或者说使其人格的不利方面有所转变，因此患者至少要有“转变”的条件，即自我功能相对完整。1.1精神分析疗法（三）评价局限性：精神分析理论主要建立在Freud自身的临床经验基础上，仍缺乏实证证据，其真实性、可靠性及可验证性都受到许多质疑；它过分夸大潜意识的作用，对意识在心理活动中的主导作用认识不足。同时传统精神分析疗法十分耗时，治疗目标不够明确，有时不能有效地解决患者的问题。因此，今天的精神分析疗法受到认知疗法等的巨大挑战。1.2辩证行为疗法（一）概述行为疗法，亦称行为矫正，是在行为主义心理学的各种理论基础上发展起来的一个心理治疗流派。DBT是一套最初由MarshaLinehan提出的针对边缘型人格障碍患者的疗法。它将行为疗法和其他观点及实践相结合，其观点包括最重要的、引导治疗的辩证哲学。DBT依赖两组核心策略——确认策略和问题解决策略的辩证。1.2辩证行为疗法（二）治疗的步骤和目标DBT包括五个步骤：预处理和四个积极的治疗阶段——控制、组织、综合和超越。治疗目标是根据治疗步骤等级化的，并且决定了访谈中和两次访谈间的治疗日程；每个访谈日程都建立在来访者上一次访谈表现的基础上。1.2辩证行为疗法1.预处理这一阶段的任务是建立哲学取向和治疗结构，同时需患者承诺改变并认同治疗目标。即让患者全力参与治疗之前首先需要得到患者清楚的认同。1.2辩证行为疗法2.第一阶段第一阶段的目标包括找出一个合理的生活期望、建立与给予帮助者的联系、增加稳定性和控制行为。当进入这一阶段时，患者和治疗师达成明确的协定，以此增加对亲密的体验、道德的和明主性的行为以及对治疗工作的承诺。治疗以几种模式出现：个别心理治疗、技能训练、电话咨询和团体咨询。1.2辩证行为疗法（1）个别心理治疗中使用每周的日记卡片来收集有关靶问题的信息。目的在于将患者学习的技能和特定的目标联系起来。（2）技能训练将重点放在建立技能来促进患者的行为改变和接受上。（3）电话或邮件咨询（4）咨询团队给治疗师提供支持，并鼓舞且维持运转和保持平衡。1.2辩证行为疗法3.第二至第四阶段第二阶段让患者从不断的绝望情绪中脱离出来的阶段。第三阶段的治疗聚焦在将生活中的问题调整到普通的快乐程度。第四阶段的目标包括发展通过综合过去、现在和未来，综合自己和他人以及接受现实来维持快乐的能力。1.2辩证行为疗法（三）评价DBT最初被用于伴有边缘型人格障碍的实施慢性自杀女性患者。现在这一疗法被证实不仅对这一人群有效，也可以改善不带有类自杀行为的边缘型人格障碍女性患者的生活。BDT的功效迄今为止还只有几项随机化研究证明，还需要更多的研究来对此方法进行评估。1.3集体心理治疗（一）概述集体心理治疗也称团体治疗或小组治疗，是指以集体为治疗对象而实施的心理治疗。这种治疗方式一般是由1-2名治疗师主持，治疗对象可由8-15名具有相同或不同问题的患者组成。治疗以聚会的方式出现，每周可一次，每次时间约一个半至两个小时，治疗次数可视患者的问题和具体情况而定，一般在10次左右。1.3集体心理治疗（一）概述治疗期间，集体成员就大家所共同关心的问题进行讨论，对自己问题的认识和解决是通过成员之间的交流、相互作用和相互影响来实现的，这就使得集体心理治疗具有独特的优势。1.3集体心理治疗（二）在人格障碍中应用的优势人格病理现象体现在人与人的交互作用中，集体心理治疗提供了一个独特的机会来展现这种现象的核心特征。集体心理治疗可以提供挑战和激励，能为多种独特关系的建立提供一个真实而复杂的机会，通过这个过程成员可以展现他与别人交往作用的所有能力。1.3集体心理治疗（三）基本过程与技术1.患者的筛选（1）纳入标准：治疗动机、患者在人际关系领域是否存在明显障碍，且是否愿意负责、有寻求改变的意愿。（2）排除标准：脑器质性病变、偏执型人格障碍、疑病性神经症、药物或酒精依赖、急性精神病或反社会型人格障碍。正经历急性生活危机的患者也不适合团体治疗。1.3集体心理治疗2.团体的组合凝聚力是首要的指导原则。异质性组合、同质性组合团体最重要的目标就是要组建一个富有凝聚力、和谐融洽的团体。1.3集体心理治疗3.基本阶段（1）治疗前的准备阶段——治疗前的准备工作（2）关系形成阶段——从集体的第一次聚会开始（3）治疗阶段——整个集体治疗的中心（4）治疗结束阶段1.3集体心理治疗（三）评价人际集体心理治疗对于边缘型人格障碍有较好效果；经验性集体心理治疗对接受完整治疗的患者来说，可使其症状、自尊和社会功能都有显著改善，对回避型人格障碍最彻底的治疗方式是认知-行为集体心理治疗。集体治疗为患者提供了一个现实社会的缩影，把患者同他的问题产生的人际交往情境紧密结合起来。1.4家庭疗法（一）概述家庭治疗是针对家庭实施的团体心理治疗。其目的是协助家庭改变不良关系和病态情况，以执行健康的家庭功能。家庭治疗理念主要从家庭系统角度去解释个人的行为与问题，并认为个人的改变有赖于家庭整体的变化，将视角放在家庭系统内的互动与关系上，而不是着重分析或改变家庭成员个人的心理状态和行为。因此该流派要求治疗师要有系统、整体的观点，在关注家庭每个成员的同时，有对整个家庭宏观调控的能力。1.4家庭疗法（二）基本治疗技巧1.建立良好的治疗关系治疗师与每个家庭成员之间关系的建立。2.正常化从积极的方面重新看待症状与问题的意义。3.家庭仪式用来介入家庭的固有模式，以转变想法、信念和关系，形成新的处事方式。1.4家庭疗法（二）基本治疗技巧4.扰动技术（1）假设形成（2）提问技术：直线式问题、循环式问题、策略式问题、反思式问题（3）对质（4）认知重构：通过认知改变使患者发生变化。（5）节奏：患者暴露相关资料的快慢。（6）其他技术：角色互换、主观评定标尺等。1.4家庭疗法（三）效果与局限在人格障碍的治疗中加入家庭治疗的益处是增加了一个了解其他家庭成员看法的机会。家庭关系会受到障碍人格的影响，而家庭功能的失调和人格障碍的严重程度，决定了什么时候应该开始这项辅助治疗。当危机仍然得不到解决或者家庭关系变化无常、不明朗的时候，不建议使用家庭治疗。1.5支持疗法（一）概述支持疗法又称支持性心理治疗、一般性心理治疗，该方法不用去分析患者的潜意识，而主要针对患者能够意识到的、当下的、表面的问题给予即时的指导、鼓励、解释和安慰，以求减轻或消除患者的心理问题或情绪情感的困扰，逐步恢复患者心理的平衡，故又称为非分析性治疗。支持性心理治疗既是各种专门的心理治疗的基础，又与各种特殊的心理治疗理论和方法相区别，是心理治疗的一种形式。1.5支持疗法（二）基本原则1.改善症状：通过使用直接的测量来描述症状改善程度。2.焦虑最小化：使患者的焦虑最小化，使他们的控制意识最大化3.增加自信：对患者自信的持续关注。4.捍卫自尊：患者适当的防卫和患者的特征类型应当得到尊重。5.方便的适应技能和心理作用：给患者提供方便的适应技能和心理作用。1.5支持疗法（三）策略与技术1.倾听2.解释3.保证4.鼓励5.指导与建议6.环境改变1.5支持疗法（四）实施过程支持性心理治疗，不论采用个别交谈或集体治疗的形式，都是医生应用语言作为治疗的手段。（五）评价有研究显示支持疗法对人格障碍患者具有显著而持续的效果。02PARTTWO人格障碍的药物治疗2.1人格障碍的药物治疗策略1.对症治疗：根据患者的症状选择有效的药物。2.足量、联合、长效治疗：抗抑郁药物、抗焦虑药物往往可能需要较大剂量才能对人格障碍患者有明显的改善效果，而抗精神病药物则可能只用到较小的剂量。3.在药物治疗的同时，结合其他有效的治疗方式。2.2人格障碍的药物治疗概述1.边缘型人格障碍：针对某些靶症状如焦虑、抑郁情绪、睡眠障碍、冲动行为及类精神病性症状，研究提示药物治疗可能有效。2.分裂型人格障碍：药物治疗靶点主要在于控制患者的精神病性症状。3.反社会型人格障碍：药物治疗靶点主要在于减少冲动、攻击、犯罪等行为。2.2人格障碍的药物治疗概述4.自恋型人格障碍：相关药物治疗研究不多，根据精神生物学上的有关发现推测，锂盐、单胺氧化酶抑制剂或氟西汀可能会有效。5.回避型人格障碍：苯二氮卓类药物、阿普唑仑。6.强迫型人格障碍：应用抗强迫、抗焦虑的药物如氟伏沙明治疗可能有效。2.3精神药物在人格障碍中应用的相关研究（一）心境稳定剂治疗表现：1.具有治疗的双极性，既可以治疗躁狂也可以治疗抑郁；2.具有时相的阻断性；3.疾病的预防性，疾病的复发、复燃大大减少；2.3精神药物在人格障碍中应用的相关研究（一）心境稳定剂主要分类1.碳酸锂——经典的心境稳定剂。2.抗抽搐药物：丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪。3.具有心境稳定作用的非典型抗精神病药物：喹硫平、奥氮平。2.3精神药物在人格障碍中应用的相关研究（二）抗精神病药物抗精神病药物在人格障碍的应用主要是控制精神病性症状，缓解兴奋躁动、冲动和攻击行为症状，同时可能对心境症状有改善作用。典型抗精神病药物：氯丙嗪、氟哌啶醇。非典型抗精神病药物：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等。2.3精神药物在人格障碍中应用的相关研究（三）抗抑郁药物抗抑郁药物在人格障碍的应用主要是调节、改善患者情绪。SSRI可以有效改善人格障碍患者的抑郁和焦虑症状。新型抗抑郁药物：SSRI：氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰。2.3精神药物在人格障碍中应用的相关研究（四）抗焦虑药物抗焦虑药物主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧，主要有两类：一类是苯二氮卓类药物：地西泮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮等。一类是5-HT1A受体激动剂，包括丁螺环酮、坦度螺酮。THANKS