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心电图的基本识别第一节临床心电图的基本知识几个概念1、除极2、极化状态3、复极1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。•当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。•除极进展波就是：正电荷的移动波2、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态3、复极过程简言之：复极就是回到原来的状态二、临床心电图心脏特殊传导系统示意图（一）心电图各波段的组成（3波3期）1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T间期R心脏除、复极与心电图关系示意图（二）心电图导联标准导联共包括12个导联6个肢体导联6个胸导联1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联•I：左上肢（+）右上肢（-）•II：左下肢（+）右上肢（-）•III：左下肢（+）左上肢（-）•II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。加压（A增加V电压）肢体导联•aVL（left）——左上肢•aVR（right）——右上肢•aVF（foot）——左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血与其六轴关系肢体导联的导联轴•每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样•记住一个概念：额面2、胸前导联与电极的位置•V1（心房）、V2（房室结）右胸导联•V3、V4对着室间隔•V5（左心室）、V6左胸导联•一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。•胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正（向上）的波。•胸导联后方一般认为是负极•记住一个概念：横断面我们的目标•一、理解以下心电生理•1速率•2节律•3心电轴•4心脏肥大阻滞*•5心肌梗塞•二、如何看心电图？第二节心电图图形描绘心电图波形、波段的命名及测量一、速率•1、窦房结位于右心房的后壁；•2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。•窦房结是“市长”（正常心脏起博点）•3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”•4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”•心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）•但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150～250次/min的极快速率激动！•同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150～250次/min极快速率激动！•复习：•1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”•2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。•补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数心率••1300•2150•3100•475•560•650••100次/min的速率叫窦性心动过速•60次/min的速率叫窦性心动过缓•问题：如何判断为窦性心律？1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！2、窦性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置（在电轴篇详细讲解）窦性心律1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，二、节律•心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统：窦房结（p）结间束房室结（PR段）心室（QRS）左右束支房室束•窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。•当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。•房室结激动后将电冲动下传到左右束支。•左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！•心室复极是产生T波•当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！心律失常•因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。•分类：a房性早博•1、期前收缩（早博）b室性早博c结性早博•2、逸博与窦性停博•3、快速节律a阵发性心动过速（房性、室性）•b心房纤颤心房扑动•c心室纤颤心室扑动•4、无规律节律窦性心律失常、游走心律•1.1房性早搏•特点：•1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。•2、QRS波不变形，P’-R0.12s;•3、代偿间歇常不完全。•1.2室性早搏•特点：•1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，••2、QRS前面无相应QRS时限0.12s（3小格）的P波，T波方向多与主波相反•3、常有完全的代偿间歇1.3（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P’波，P’－R0.12s2、常有完全性代偿间歇二、阵发性心动过速•来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成•1、阵发性房性心动过速阵发性室上性•2、阵发性交界性心动过速心动过速•3、阵发性室性心动过速2.1、阵发性房性心动过速：特点：1、连续3个以上房性早博2、P‘波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不规则、杂乱无章。“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人2.2、阵发性室上性心动过速：心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。2.3、阵发性室性心动过速A、QRS波宽大畸形0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分3.1心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）心房颤动3.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。心房扑动（呈2∶1下传）3.3心室扑动与颤动：A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。心室扑动与颤动补充：心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。三、心电轴•心电轴心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！•换言之：电轴就是电兴奋的合力方向•心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结房室结（V2）心室小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！注意三个导联：I导联、AVF导联、V2导联复习：1、I导联（左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2、AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3、V2导联（V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。代表前后方向的电轴。2、平均心电轴的目测法口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏正常心电轴与其偏移电轴的意义•患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；•心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；•总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。四、肥大•肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。•复习：•P波：代表两侧心房的收缩•QRS波：代表两个心室同时的激动•V1在心房、V2对着房室结•V5、V6对着心室•V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。•复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。2、心房分为左心房、右心房。如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）•出现双向p波心房肥大！★如果V1导联中P波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。4.1、右房肥大特点：1、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出；3、补充知识：此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大4.2、左房肥大心电图表现：1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。2、双向P波的终末部分比较大而宽3、补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。左心房肥大小结：出现双向p波心房肥大！特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽右房肥大P波的终末部分比较大而宽左房肥大4.3、双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。双侧心房扩大4.4右室肥大•复习：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！（一定要明白这一点）右室肥大的表现1、V1导联出现正向波，RS。2、V1导联的大R波在V2～V6逐渐变小，V5导联中SR。（右胸至左胸导联逐渐变小）3、电轴右偏右心室肥大及心肌劳损4.5左室肥大•复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。•我们知道：•V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。•V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！•具体数字：V5的R波高度＋V1的S波深度35mm时，就存在左心室肥厚。左心室肥大•总结：•阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？？•首先，要检查V1中P波是否是双向；•第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。•这非常重要，请紧记！五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞（一）窦房传导阻滞窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。窦房传导阻滞（二）房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若P-R≥0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）5小格2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏Ⅰ型莫氏II型莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。周而复始。称为“文氏现象”。II度房室传导阻滞（莫氏I型）莫氏II型（MorbizII）表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有