医师处方权首次与再授权申请表

医师处方权首次与再授权申请表姓名性别出生年月职称医师执业证书编码执业列别执业范围申请处方权限类别在申请处打√□普通西药处方权□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级□麻醉和第一类精神药品处方权□普通中成药处方权□普通中药饮片处方权申请人签字年月日申请人签字留样所在科室意见年月日医务科意见同意授予处方权限类别：□普通西药处方权□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级□麻醉和第一类精神药品处方权□普通中成药处方权□普通中药饮片处方权年月日分管院长意见年月日附：1、原医师执业证书复印件2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件3、最高技术职称复印件