血培养采集

血培养血流感染诊断的关键性研究罗迪大连市第二人民医院检验科序言脓毒血症是一种复杂的临床综合征，它是机体对感染的系统性的炎症反应。血培养和早期的正确抗菌治疗被视作是优先采取的措施。导致血流感染的细菌或真菌的快速准确鉴定可为诊断和治疗脓毒血症提供极其重要的临床信息。完整的血培养过程包括收集样本检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物为临床提供抗菌药物敏感性实验结果血培养的主要目的证实有感染性的病原体鉴定病原体指导抗菌药物治疗什么时候进行血培养当怀疑血流感染或脓毒血症时，应做常规血培养怀疑患者有血流感染的症状有不明原因的发烧（＞38℃）或体温过低（＜36℃）休克、寒颤、僵直严重的局部感染心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快血培养采集的时机发热初期或寒颤发热来临前1小时，或用药间歇期体温＞38℃或＜36℃WBC＞10*10^9伴核左移粒细胞减少血小板减少血培养的时间在不同的临床症状下，关于血培养时间的介绍症状推荐方法可疑的急性初期菌血症或真菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎从不同的解剖学位置连续采集两份或三份血培养物不明原因的发热（例如：隐匿的脓肿、伤寒、布鲁氏菌病或其它诊断不明的发热综合征）从不同的解剖学位置连续采集两份或三份血培养物，如果经24-48h培养后结果是阴性，从不同的解剖学位置再次连续采集多于两份的血培养物血培养持续阴性的可疑菌血症或真菌血症考虑转换血培养方法，使其能够提高对分枝杆菌、真菌或苛养菌的覆盖检出率如何采集血标本检查血培养瓶，不要使用出现浑浊、瓶底变色、过期或超出气压的瓶子。每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采集。*用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血。避免从静脉或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高。采集标本前的皮肤消毒非常重要。*尽快（最好在2h内）将标本送至检验科，如果有耽搁，应暂时在室温下保存。一定不能放入冰箱。瓶上应贴上标签，并注明患者的情况（包括采样位置等信息。）采集血培养的消毒方法75%酒精消毒30秒碘酊或碘伏消毒。若使用碘酊，需消毒30秒；若使用碘酊，需消毒1.5-2分钟75%酒精脱碘30秒每一步必须严格按照时间规定进行操作，当消毒完成后，禁止再触碰消毒部位，若重新定位静脉，则需要重复上述步骤。采血部位采血部位通常为肘静脉对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。血培养瓶的要求每个解剖学部位抽取的血液平均分成两份，分别注射在需氧和厌氧培养基内如果使用蝶形针采集，血液要首先装入需氧瓶内，以免装置里的空气传送到厌氧瓶内。如果用注射器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶内，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的。剩余的血应该接种到厌氧瓶中血培养需要的血量对于一个成年人来说，推荐的采血量是每个培养组合达到20-30毫升。因为每个培养组合包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶，每个瓶子都应接种10毫升以上的血液。在每毫升血液少于1CFU的菌血症或真菌血症的多数病例中，这个量被推荐为最佳病原体检出量。血培养需要的组合数量1对2对3对73.293.996.9020406080100检测灵敏度血培养组合的累积敏感性我们不应该给成年人做单瓶（单套）的血培养，这样会导致培养所需的血量不足，存在的菌血症被漏检。对于每个脓毒血症患者，应从身体的不同部位采血，通常推荐采集2对或者最好3对血培养瓶所需的血量。血培养的时间当前推荐的标准培养时间是5天，它是连续血培养监测系统完成的常规血培养时间。74%20%4%2%1%0%100%Day1Day2Day3Day4Day5有临床意义的分离株苛养菌的培养当用连续血培养监测系统时，另一个最近的研究证明，99.5%的非心内膜炎血流感染和100%的心内膜炎在5天时间内可以被检出。包括布鲁杆菌属、噬碳酸菌、弯曲杆菌属和HACEK组（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属埃肯菌属和金杆菌属）。是否污染的判断某些细菌如棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌很少导致细菌感染或是血流感染。在特定的条件下它们能引起严重的感染，但在单瓶血培养中的检出通常当做没有临床意义的污染对待。凝固酶阴性的葡萄球菌是导管相关性感染和假阳性结果出现的主要原因，但20%的阳性结果可能具有临床意义。芽孢和微球总是污染菌痤疮丙酸杆菌通常是污染菌污染率的影响一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。目前发现每个假阳性结果会导致：延长患者住院时间4.5天增加抗菌药物使用达39%额外支出4400元依据实验室规则来确定血培养污染当血培养中分离出可疑污染菌时，再次取样，48小时内判断：若未生长细菌，则判定前一种为定植菌若生长非同一种病原菌，则判定为污染菌若生长同一种病原菌且不是草绿色链球菌时，判定为定植菌若生长草绿色链球菌，则可判断为病原菌急性和亚急性心内膜炎经验用抗生素前30min&30min-1h采血培养3套婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本最低要求：对于成年人必须同时采集2套（不同部位）各组采血间隔为30分钟到1小时在采血前，通常怀疑有感染性心内膜炎的患者已经进行经验性抗菌药物治疗，这是感染性心内膜炎“血培养阴性”的最常见原因。因此，在有抗菌药物存在的情况下，用有能力维持细菌生长的血培养基是很重要的。如果5天后，所有的血培养瓶都是阴性，而感染性心内膜炎依然被高度怀疑，那么，所有瓶子的培养物都应该传代到巧克力琼脂上培养。专题#导管相关性血流感染导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管感染的途径在穿刺皮肤时，皮肤表面细菌会被推至导管内段或尖端成为定植菌身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌外在的微生物污染导管接头和内墙，导致细菌在管内繁殖，引起感染CRBSI的常见病原菌革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等真菌：念珠菌（假丝酵母菌）革兰阴性杆菌：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等分枝杆菌等CRBSI危险因素导管留置的时间置管部位及其细菌定植情况无菌操作技术置管技术患者免疫功能和健康状态等CRBSI的处理临床拟诊的CRBSI时应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或者更换导管的决定，主要因素：导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管可能性并发症更换导管和装置可能产生额外的费用周围静脉导管的处理留置导管相对容易、操作创伤较小、费用少如果怀疑是CRBSI，应立即拔除导管同时留取导管尖端及3份血培养（1份导管、2份来自外周静脉血）如果导管穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物进行镜检及培养中心静脉导管的处理早期通常难以获得即时的病原学证据，多数情况根据临床经验和流行病资料做出判断仅根据临床症状判断感染而拔除的导管约1/4被证实导管无菌在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，不必常规拔除导管同时应留取3份血培养（1份导管、2份来自外周静脉血）注：当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑CRBSI，即使血培养阴性也应该拔除导管中心静脉导管：什么情况不拔管？中心静脉导管：什么情况拔除导管？如果患者合并严重疾病状态：低血压、低灌注状态、脏器功能不全或在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现或出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克或患者出现念珠菌菌血症时同时对导管尖端进行培养，取3份血培养CRBSI的诊断方法-1不拔导管情况下判断：A套B套同一菌C套导管血时间早于静脉血1a++是+≥120分钟无是1b++是+≤120分钟无可能是2--+定植菌污染菌3--金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法证明或重做CRBSI静脉血导管血其他部位感染特征CRBSI的诊断方法-2拔管情况下判断培养菌落数1或2套阳性+≥15是1或2套阳性-否金葡菌、念珠菌时不能否认2套阴性+不论多少否导管定植菌2套阴性-否血培养导管Maki法CRSBI注解小结至少应采集2份血培养每次应抽取足量的血液检测菌血症对临床十分重要血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率