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高血压管理项目年度工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据浙江省基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高血压慢性病防治工作计划。一、工作目标1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。二、主要措施（一）高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我院联系；居民健康档案建立过程中询问等。2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。社区卫生服务中心2012.1.15